ANEXO
I
POLÍTICA
NACIONAL DE ATENÇÃO AO PACIENTE CRÍTICO
A
Terapia Intensiva pode ser considerada uma especialidade jovem ou recente. Seu
processo de implantação e implementação em nível nacional foi lento e
substanciado de forma mais consistente pelas práticas americanas na área da
atenção à saúde. A alta tecnologia e capacitação necessariamente
diferenciada desta área assistencial chamaram a atenção de grupos farmacêuticos,
fornecedores de tecnologia médico-hospitalar e grupos hospitalares.
Em
um período relativamente curto surgiram as chamadas Unidades de Tratamento
Intensivo (UTIs) ou Centros de Tratamento Intensivo (CTIs), locais de grande
especialização e tecnologia, identificados como espaços laborais destinados a
profissionais médicos e de enfermagem com grande diferenciação de
conhecimento, grande habilidade e destreza para a realização de procedimentos
que, em muitos momentos, representavam a diferença entre a vida e a morte.
Morte
esta que se confunde com a própria concepção que grande parte de nossa
sociedade ainda possui em relação às UTIs. Tais centros de atendimento
tecnologicamente diferenciado se posicionaram historicamente como unidades
fechadas e de acesso restrito.Tal restrição atingiu e atinge ainda grandemente
não apenas o universo social que, não pertencente diretamente ao dia a dia da
rática hospitalar se encontra circunstancialmente envolvido com estas unidades,
mas atingiu e atingem também as próprias estruturas assistenciais de saúde,
tanto em nível hospitalar quanto extra-hospitalar.
O
lidar com os limites entre a vida e a morte, com a tensão e o desconhecimento,
com a ausência e o medo, com a culpa e o desespero, sentimentos tão próximos
daqueles que, por uma razão ou outra, se tornam em algum momento pacientes,
familiares ou mesmo interlocutores profissionais destas unidades de tratamento
intensivo, exige destes setores muito mais que tecnologia, muito mais que
medicamentos, muito mais que recursos humanos tecnicamente capacitados, muito
mais que processos organizacionais e administrativos próximos da perfeição,
muito mais que fortes vínculos com outras unidades assistenciais da instituição
hospitalar. Exige muita atenção e carinho, exige capacidade de compreender que
o ser humano merece o diálogo e o conforto, exige compromisso e respeito com a
vida e com aqueles que a perdem, exige respeito e compromisso com aqueles que
perderam ou estão perdendo os seus vivos, exige capacidade em compreender que a
informação e o esclarecimento são direitos do paciente e seus familiares e
que informar e esclarecer é dever dos profissionais que os assistem e exige,
enfim um processo assistencial humanizado e humanizador enquanto instrumento
claro e concreto de qualificação e bem estar do nosso meio.
Nossa
discussão em torno das dificuldades que hoje possuímos em prestar uma assistência
de qualidade na área de terapia intensiva passa muito longe do que aqui
brevemente salientamos.
As
Unidades de Tratamento Intensivo, de um modo geral, são avaliadas e
credenciadas predominantemente por características tecnológicas, de
engenharia, pela conformação de sua equipe assistencial, pelo número de
leitos, pela disponibilização de equipamentos, entre outros.
A
discussão referente à inserção destas unidades de forma qualificada no
processo assistencial como um todo, seja no âmbito da instituição hospitalar
que a alberga, seja no âmbito do próprio sistema de saúde que utiliza seus
serviços é geralmente tangenciada.
A
avaliação de seus resultados, a forma e o controle do acesso a suas
disponibilidades assistenciais específicas, sua resolubilidade, os critérios
de admissão e alta de pacientes, seus custos diretos e indiretos e suas formas
de viabilização orçamentária passa normalmente para um plano secundário
inatingível de forma conseqüente.
Na
mesma direção e raciocínio, a existência e real aplicaçãode protocolos
assistenciais qualificadores e agilizadores do atendimento prestado nestas
unidades, a relação custo/benefício dos atos e ações assistenciais em seus
diferentes níveis, desde o âmbito mais geral das unidades até os compromissos
éticos e organizacionais dos profissionais que nelas atuam cursam despercebidos
de nosso dia a dia.
Finalmente,
o controle e a disponibilização assistencial destas unidades, consideradas
estratégicas e fundamentais para o atendimento de uma parcela importante do
processo sistêmico assistencial na área da saúde, em especial pela tensão
que os pacientes críticos geram sobre o sistema, tanto no que diz respeito ao
processo de credenciamento de leitos e unidades, quanto no que se relaciona
diretamente à utilização dos mesmos no atendimento às reais necessidades da
população, encontra-se predominantemente vinculado e alicerçado a interesses
individualistas mercadológicos e, por conseqüência, na grande maioria dos
casos, foge das reais necessidades da sociedade que os sustenta.
É
neste ínterim que entendemos ser fundamental a concreta inserção e incorporação
de mecanismos gulatórios assistenciais na área da terapia intensiva. Tais
mecanismos baseiam-se na concepção que institui ao poder público o
desenvolvimento de sua capacidade sistemática em responder às demandas de saúde
em seus diferentes níveis e etapas do processo de assistência, enquanto um
instrumento ordenador e definidor da atenção à saúde, fazendo-o de forma rápida,
qualificada e integrada, com base no interesse social e coletivo.
É
claro o entendimento de que tal Regulação Assistencial alberga, como princípio
fundamental de sua concepção e elaboração a necessidade de que, a partir de
instrumentos e definições previamente estabelecidos, o poder público se
capacite para responder com clareza, exatidão e presteza às demandas de saúde
diretamente ou indiretamente vinculadas ao tratamento de pacientes críticos/potencialmente
críticos, envolvendo o atendimento pré-hospitalar móvel e nãomóvel, as
estruturas assistenciais hospitalares pré-UTI/CTI (unidades de urgência/emergência
hospitalares, enfermarias, centro obstétrico, centro cirúrgico, unidade de
hemodinâmica) e pós-UTI/CTI (enfermarias, hospitais de contra-referência) e a
internação domiciliar.
Da
mesma forma, trata-se a Regulação de um instrumento ordenador e definidor da
atenção à saúde, buscando de forma incessante a melhor alternativa terapêutica
do momento de acordo com as reais necessidades do usuário/cidadão/paciente,
dentro dos princípios da integralidade, universalidade e equidade assistencial
e de acordo com os ditames da regionalização, hierarquia resolutiva
progressiva, referência e contra-referência e disponibilidade
assistencialsistematicamente atualizada e pormenorizada.
As
Centrais de Regulação, em especial através da Unidade de Trabalho Regulatória
de Terapia Intensiva, desempenham papel fundamental enquanto
instrumento/estrutura de operacionalização da Regulação Assistencial, sendo
seus aportes físicos, tecnológicos, estruturais e logísticos dependentes,
entre outros, de sua área de abrangência e de sua interface com processos de
gestão do Sistema Único de Saúde, em especial na área de controle e avaliação.
A
implantação de uma real regulação em terapia intensiva contribuirá
significativamente para a qualificação da utilização de seus recursos
assistenciais, em especial quando nos referimos aos leitos inseridos em
estruturas assistenciais de alta complexidade. A introdução operacional da
equidade assistencial, princípio fundamental do ato regulatório, determina
necessariamente que recursos assistenciais de maior complexidade sejam
destinados a pacientes/usuários que realmente os necessitam para o atendimento
de suas necessidades.
Da
mesma forma, pacientes com menor necessidade/complexidade devem ser direcionados
para estruturas assistenciais de menor complexidade, estabelecendo dinamicamente
a busca incessante na minorização dos shunts assistenciais em terapia
intensiva proporcionando, em conseqüência, a utilização mais qualificada dos
seus recursos assistenciais disponíveis.
A
regulação assistencial exige, incentiva e oportuniza o aprofundamento do tema
relacionado ao atendimento do paciente crítico, introduzindo elementos
assistenciais alcançados na prática e no dia a dia daqueles que trabalham sob
esta realidade e, acima de tudo, obrigando o próprio gestor da saúde, em seus
diferentes níveis, a entender e discutir a necessidade de abordar tal tema em
uma perspectiva sistêmica de atenção à saúde que engloba, naturalmente, as
unidades de atendimento intensivo, mas também facetas compartilhadas por estas
em nível de instituições hospitalares (outras unidades assistenciais dos próprios
hospitais), com outras unidades de saúde (incluindo sistemas móveis e não-móveis
de atendimento à urgências) e com outras unidades de atendimento a pacientes
críticos (com níveis diferentes de complexidade ou especialização), com ou
sem a inserção de mecanismos regulatórios.
Talvez
este seja o maior desafio de quem tem a tarefa de discutir e implantar, quem
deve pensar e implementar, quem deve fazer funcionar e também aperfeiçoar e
qualificar, quem deve construir uma realidade diferente e melhorá-la por dentro
desta mesma realidade.
A
terapia intensiva exige que se discuta o atendimento ao paciente crítico ou
potencialmente crítico em todos os seus momentos e espaços assistenciais. Esta
é a única maneira de se propor uma real política de atendimento ao paciente
crítico, de se discutir o aperfeiçoamento da atuação das unidades de
tratamento intensivo e de seus profissionais, de se concretizar a desejada
qualificação assistencial da terapia intensiva dentro de uma lógica compatível
com a realidade de nossa estrutura de saúde, entendendo sua qualificação como
um processo e sua atuação como uma peça desta mesma assistência, que é sistêmica
e globalizante, que é integral e universal, que é hierarquizada e
referenciada, que é pactuada e regulada de acordo com o princípio da eqüidade
assistencial.
Enfim,
temos que abrir as fronteiras de nossas concepções assistenciais em terapia
intensiva, ampliar a influência assistencial destas unidades tradicionalmente
fechadas e restritivas sobre as demais estruturas/unidades dos hospitais,
ampliar nossos conceitos na perspectiva concreta de que mudanças qualificadoras
devem ser discutidas e incorporadas/operacionalizadas. Naturalmente que tais
mudanças deverão preservar o que já temos de qualidade, porém com o claro
objetivo de ampliar a oferta e garantir o acesso aos que não alcançam a
terapia intensiva. Concomitante é absolutamente necessário otimizar o uso dos
leitos já existentes, controlando e regulando efetivamente tal disponibilidade
de acordo com as reais necessidades assistenciais, aumentando a chance de
salvarmos e preservarmos a vida com qualidade; interesse e objetivo final da
terapia intensiva.
A
introdução de uma Política de Atenção ao Paciente Crítico procura
estabelecer determinantes estruturais e estruturantes que sirvam como
referenciais conceituais para uma real política de qualificação progressiva
do atendimento prestado ao paciente crítico. São tais referenciais que
normatizarão as bases de nossas estratégias de implementação e
operacionalização de ações qualificadoras. Serão estes os balizadores de
nossas ações, de nossas táticas de controle e avaliação e de nossos
investimentos operacionais.
OBJETIVO
Elaboração
de uma Política Nacional de Atenção ao Paciente Crítico, alicerçada na
necessidade de incorporação de uma perspectiva sistêmica da terapia
intensiva, integrada e multifacetada ao ambiente hospitalar e às demais áreas
de atenção à saúde, bem como sua progressiva qualificação sob aspectos técnicos,
tecnológicos, organizacionais e humanizadores.
SISTEMATIZAÇÃO
DAS BASES CONCEITUAIS E OPERACIONAIS
1.
O Sistema de Atenção à Saúde deve contemplar a integralidade da necessidade
do usuário/cidadão, garantindo a responsabilidade deste sistema sobre o
processo assistencial como um todo;
2.
A definição, implantação e implementação de uma política de atenção ao
paciente crítico contempla o referencial conceitual de integralidade, eqüidade
e universalidade assistencial, entendendo ser fundamental uma real inserção
desta área assistencial no âmbito hospitalar e do próprio sistema de saúde;
3.
Dentro desta perspectiva sistêmica e pautada na necessidade do usuário o
paciente crítico/potencialmente crítico encontra-se em diversos espaços
assistenciais, desde a área de atenção pré-hospitalar (móvel e fixo) até
as unidades de tratamento intensivo, perpassando as unidades de urgência/emergência,
as salas de recuperação
pós-anestésica,
as unidades intermediárias, as enfemarias e os centros obstétricos, entre
outros;
4.
Desta forma, fica claro que um sistema de atenção ao paciente crítico/potencialmente
crítico exige a conformação de uma rede assistencial (hospitalar e
extra-hospitalar) que atue de forma organizada, pactuada e regulada no sentido
de oferecer ao usuário uma atenção qualificada e humanizada compatível com
sua real necessidade, incorporando o princípio da complexidade progressiva e da
linha de cuidado integral;
5.
A conformação de uma real rede assistencial e de uma linha de cuidado integral
exige a pactuação prévia das responsabilidades assistenciais de todos os seus
componentes, bem como as interfaces entre os mesmos;
6.
Neste ponto se insere dramaticamente a implantação de uma real regulação em
terapia intensiva, a qual deverá qualificar a utilização dos recursos
assistenciais disponíveis dentro do princípio de eqüidade, determinando que
recursos assistenciais de maior complexidade sejam direcionados a pacientes/usuários
que realmente os necessitem para o atendimento de suas necessidades;
7.
Em relação ao componente pré-hospitalar faz-se necessária e obrigatória uma
interface pactuada e integrada às diretrizes conceituais e operacionais
estabelecidas pelo Ministério da Saúde através das Portarias GM nº 1863,
1864 e 2048 de 2003 que versam sobre a Política Nacional de Atenção às Urgências,
incluindo a implantação e implementação de Serviços de Atendimento Móvel
de Urgência e suas Centrais de Regulação, bem como a elaboração, formalização
e apresentação de Planos Municipais ou Regionais de Atenção às Urgências,
articulados ao Plano Estadual de Atenção às Urgências;
8.
A introdução de novos elementos organizacionais e equipamentos hospitalares
somados às estruturas de terapia intensiva hoje existentes mostra-se
fundamental na incorporação de redes assistenciais de complexidade progressiva
para o atendimento de pacientes críticos/potencialmente críticos;
9.
Neste sentido entendemos ser necessário disponibilizar ao sistema de atenção
a pacientes críticos/potencialmente críticos unidades de tratamento intensivo
redimensionadas e revitalizadas, introduzir unidades de cuidados intermediários/semi-intensivas
e de cuidados progressivos, bem como qualificar as enfermarias hospitalares;
10.
Tais estruturas/equipamentos de atenção ao paciente crítico deverão ser
utilizados dentro do princípio de eqüidade, base da regulação assistencial.
No ambiente intra-hospitalar as instituições serão responsáveis pela introdução
de estruturas de regulação, controle e avaliação que se responsabilizarão
pela implementação de medidas organizacionais que garantam a implantação e
implementação e linhas de cuidado integral ao paciente crítico/potencialmente
crítico, bem como interfaces assistenciais qualificadas entre as estruturas/
equipamentos disponíveis, avaliando sistematicamente os resultados
institucionais no atendimento aos usuários;
11.
Tais estruturas regulatórias servirão de elo de ligação entre a área de
atenção hospitalar ao paciente crítico/potencialmente crítico e as
estruturas regulatórias extra-hospitalares, bem como com as áreas de gestão
do SUS;
12.
As estruturas/equipamentos relacionadas no item 8 deverão estruturar sua equipe
de atenção à saúde dentro dos princípios da linha de cuidado integral, da
interdisciplinaridade e da humanização, com enfoque nas necessidades do usuário,
na integralidade assistencial e no respeito à participação efetiva dos
diferentes profissionais envolvidos na atenção ao paciente crítico/potencialmente
crítico;
13.
A política de formação e qualificação de recursos humanos para a atenção
ao paciente crítico/potencialmente crítico deverá ultrapassar a tradicional
preocupação técnica/tecnológica, incorporando
os
referenciais conceituais e organizacionais aqui abordados;
14.
Da mesma forma, deverá esta formação e qualificação se vincular à política
global de recursos humanos para a saúde incorporando, se necessário, vertentes
específicas para a atenção ao paciente crítico/potencialmente crítico junto
aos já previstos Pólos de Educação Permanente em Saúde para o SUS, espaços
operacionais da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, inserindo
processos qualificadores sistemáticos em Terapia Intensiva dentro das
perspectivas e referenciais do SUS;
15.
A atenção interdisciplinar e transdisciplinar necessária ao atendimento
integral das necessidades do paciente crítico/potencialmente crítico deve
compreender minimamente a participação efetiva e partilhada de profissionais
da área médica, de enfermagem, psicologia, nutrição, terapia ocupacional,
fisioterapia, fonoaudiologia e assistência social;
16.
A estrutura física destas estruturas/equipamentos deverá contemplar os princípios
de humanização assistencial e a necessária interface com os elementos de atenção
à saúde disponíveis nas instituições;
17.
Os recursos tecnológicos deverão ser proporcionais à complexidade/necessidade
dos usuários albergados nas áreas assistenciais disponíveis;
18.
O financiamento deverá privilegiar estruturas hospitalares com processos
assistenciais integrados e pactuados no ambiente intra-hospitalar (regulação
interna, interfaces qualificadas, indicadores, equipe interdisciplinar,
horizontalidade assistencial) e extra-hospitalar (disponibilização efetiva
para centrais de regulação, domiciliamento, relação qualificada com o gestor
do SUS);
19.
A contratualização das estruturas de atenção ao paciente crítico/potencialmente
crítico em conformidade com os referenciais aqui estabelecidos deverá, sempre
que possível, realizar-se através do princípio do contrato global,
estabelecidas as responsabilidades assistenciais e a área de abrangência geográfica
e populacional da instituição contratada, bem como a complexidade assistencial
da estrutura disponibilizada;
20.
A contratualização de estruturas assistenciais de atenção a pacientes críticos
deverá estar vinculada à determinação da responsabilidade assistencial
destas estruturas junto ao sistema de atenção à saúde, estabelecida do ponto
de vista geográfico, demanda populacional e áreas assistenciais. Tal
responsabilidade estará explicitada no Plano Diretor de Regionalização e
Plano Estadual de Atenção ao Paciente Crítico e deverá possuir clara
interface com o Plano Estadual de Atendimento às Urgências e Emergências de
que trata a Portaria nº 2048/GM de 5 de novembro de 2002;
21.
A definição das responsabilidades assistenciais hospitalares no atendimento
sistêmico ao paciente crítico subsidiará de forma direta o processo regulador
assistencial, em especial na atuação das centrais de regulação/médicos
reguladores na busca sistemática da melhor alternativa assistencial existente
de acordo com as necessidades do usuário do sistema de saúde;
22.
A existência de estruturas regulatórias internas, de processos organizacionais
e administrativos integradores, bem como a forma de incorporação operacional
dos elementos assistenciais participantes da inter e transdisciplinaridade e da
linha de cuidados deverá estar formalizada em rotinas, protocolos técnico-operacionais,
normas e/ou regimentos pactuados entre os diferentes setores participantes da
assistência ao paciente crítico, os quais deverão ser sistematicamente
revisados e aperfeiçoados em busca da qualificação progressiva dos resultados
assistenciais, sob responsabilidade da estrutura reguladora da instituição;
23.
Em nível das instituições hospitalares o credenciamento e recredenciamento, a
inserção no processo assistencial e a disponibilização de recursos de
investimentos pelo poder público a estruturas assistenciais hospitalares de
atendimento a pacientes críticos deverá estar teórica, operacional e
sistemicamente consubstanciado e justificado pela implantação e implementação
da Comissão Intra-hospitalar de Organização e Qualificação da Atenção ao
Paciente Crítico;
24.
Tal Comissão deve funcionar como elo de ligação organizacional e operacional
da estrutura hospitalar de atendimento ao paciente crítico e as estruturas de
controle, regulação e avaliação implementadas pelos gestores do SUS em seus
diferentes níveis;
25.
Tal Comissão será responsável pela elaboração, implementação e reavaliação
periódica do Plano Hospitalar de Atenção ao Paciente Crítico, estabelecendo
critérios para seu acompanhamento, definindo metas a serem alcançadas e
reorganizando o processo assistencial na busca de sua qualificação;
26.
O processo assistencial estadual/regional/municipal em terapia intensiva deverá
estar definido e pactuado em um Plano Estadual de Atenção ao Paciente Crítico,
este último em conformidade ao Plano Diretor de Regionalização (PDR);
27.
O estabelecimento de um sistema municipal/regional/estadual de atenção ao
paciente crítico pactuado claramente entre os diferentes níveis de gestão do
SUS e os estabelecimentos prestadores da assistência, com interfaces
harmonicamente definidas junto ao processo assistencial de urgência/emergência
e estruturado a partir da leitura ordenada das necessidades e disponibilidades
assistenciais é peça fundamental na avaliação e qualificação progressiva
da estrutura assistencial existente, bem como no estabelecimento de alternativas
de incorporação organizacional e funcional que permitam caminhar na direção
das reais necessidades da região em avaliação.