Aspectos gerais da fisioterapia intensiva no paciente neurológico crítico
Autor: Cíntia Carniel
Paraibuna
CREFITO:: 43408
email: (cintiacarniel@msn.com)
cidade: Santo André
Instituição: Hospital Santa Cruz
Orientador:: Rodrigo Tadini
Introdução: A hipertensão intracraniana (HIC) aguda constitui a afecção
de maior importância em pacientes neurológicos internados em unidades de
terapia intensiva devido maior morbidade que representa 7,6.
A pressão intracraniana (PIC) é a pressão resultante da presença de três
compartimentos dentro da caixa craniana: componente parenquimatoso (estruturas
encefálicas), componente liquórico (constituído pelo líquor das cavidades
ventriculares e do espaço subaracnóideo) e o componente vascular (constituído
pelo sangue circulante no encéfalo) 6,7,8. A extrema vulnerabilidade
da célula nervosa às situações hipóxicas faz com que a magnitude de seu
comprometimento hipóxico-isquêmico seja o principal fator determinante de seu
potencial de recuperação face às diferentes agressões 5,8. Uma
vez que a lesão nervosa hipóxico-isquêmica constitui a via final comum de vários
mecanismos etiopatogênicos, a monitorização de parâmetros hemodinâmicos
como pressão de perfusão cerebral (PPC), pressão arterial média (PAM), pressão
intracraniana (PIC); metabólicos como extração cerebral de O2 (ECO2), extração
sistêmica de O2; e respiratórios como PaCO2 e PaO2 em muito pode auxiliar na
terapêutica adequada .Os pacientes neurológico crítico ou neurocirúrgico na
UTI são pacientes que requerem cuidados adicionais devido a vulnerabilidade do
SNC e por serem pacientes que permanecem internados por períodos prolongados,
durante os quais permanecem no leito a maior parte do tempo e conseqüentemente
podem apresentar alterações cinesio-funcionais se não realizado atendimento
fisioterapêutico adequado, podendo ainda o fisioterapeuta ser iatrogênico se não
tomar as devidas precauções e monitorizar corretamente o paciente durante o
atendimento. O fisioterapeuta intensivista, por cuidar de doentes críticos na
unidade de terapia intensiva deve conhecer as principais emergências neurológicas
e técnicas de monitorização neurológica, devido ao fato de estes pacientes
apresentarem quadro clínico flutuante, com o objetivo de minimizar seqüelas
funcionais, o que implica em melhor adequação destes a sociedade.
Objetivo: Evidenciar a necessidade da atuação do fisioterapeuta
intensivista de forma sistemática e constante como fator determinante na
qualidade e assistência do paciente neurológico crítico em unidade de terapia
intensiva.
Descrição: I- Alterações Clinicas no Paciente Neuro-Crítico
I.a- Fisiopatologia da Lesão Cerebral Hipóxica
A hipertensão intracraniana (HIC) é responsável por determinados fenômenos
que independem da sua causa. Dessa forma, ocorrem distensão e compressão dos
vasos, meninges e parênquima encefálico e aumento da resistência oferecida ao
fluxo sanguíneo6. A fisiopatologia da HIC, portanto, relaciona-se aos fenômenos
compressivos e isquêmicos. O próprio evento compressivo, inicialmente apenas
mecânico acabará por causar lesões isquêmicas evolutivamente. A interferência
com o fluxo sanguíneo encefálico, ocorre tanto em nível regional devido a
eventos compressivos, quanto em nível global, pela diminuição da PPC causada
pelo aumento da PIC em si. Ao sofrer uma agressão anóxico-isquêmica, o tecido
nervoso se torna mais ávido de O2 e aumenta sua extração, tendo como
finalidade a manutenção do seu metabolismo. A HIC acarreta reflexamente
aumento na pressão arterial sistêmica, denominado reflexo de Cushing, na
tentativa da manutenção da PPC. Na presença de déficit circulatório encefálico,
ocorre ainda alterações de distribuição do fluxo sanguíneo, que visam
preservar a perfusão de áreas relacionadas à manutenção da homeostase do
organismo, como o tronco cerebral 1,4.Portanto, a isquemia encefálica
constitui o mecanismo de lesão final da HIC.
I.b- Alterações Cinesio-Funcionais em Pacientes Críticos
As lesões neurológicas, por se tratarem na maioria das vezes de processos isquêmicos,
hemorrágicos ou tumorais, acarretam alterações que refletem danos neuronais,
levando a desordens posturais e de movimento globais 7,8. Devido ao
fato da perda de movimentação por sedativos, analgésicos e bloqueadores
neuromusculares, alguns pacientes podem apresentar efeitos deletérios como
perda de trofismo muscular, deformidades osteomiomusculares e alterações de
imagem corporal e consciência cinestésica. Como efeitos secundários do
repouso no leito ou da diminuição relativa da atividade temos o
descondicionamento que se reflete por alterações nos sistemas respiratório, músculo
esquelético, gastrointestinal, nervoso, renal cardiovascular e circulatório,
além dos riscos de trombose venosa profunda (TVP) onde a incidência é
aumentada pela imobilidade no leito.
I.c- Alterações Causadas Pela Imobilidade no Leito
A imobilidade no leito pode causar alterações em diversos sistemas, piorando o
prognóstico do paciente. No sistema respiratório observamos alterações na
mecânica respiratória levando conseqüentemente a diminuição dos volumes e
capacidades pulmonares, redução da tosse e atividade ciliar brônquica e maior
risco de embolia pulmonar.A hemodinâmica também se altera, causando
bradicardia, diminuindo débito cardíaco, ocorrendo também diminuição do
retorno venoso e do débito glomerular, podendo levar o paciente a alterações
renais. No sistema músculo-esquelético observamos contraturas musculares,
rigidez articular e atrofias por desuso, e no sistema nervoso verificamos alterações
sensoriais, cognitivas, comprometimento do equilíbrio e coordenação e diminuição
da capacidade funcional.
II- Hemometabolismo Cerebral
II.a - Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
Define-se como PPC o gradiente entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão
intracraniana (PIC), sendo o seu valor normal acima de 70mmHg
PPC = PAM - PIC
É importante ressaltar que a simples manutenção da PPC não é por si só
suficiente para adequada oxigenação do tecido nervoso. Na prática clínica diária
defende-se a idéia de manter PAM elevada com o intuito de elevar a PPC
(inclusive utilizando drogas vasoativas). Esta técnica provocaria um efeito
vasoconstritor cerebral reflexo, diminuindo o volume sanguíneo cerebral e
consequentemente, os valores de PIC, entretanto há estudos recentes em que não
se encontrou correlação entre PPC normal ou alta e o FSC ou parâmetros do
metabolismo cerebral de O2 1,2.
II.b- Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional a PPC e
inversamente proporcional à resistência vascular cerebral (RVC) . Ao
analisarmos a fórmula FSC= PPC/RVC, espera-se que o aumento da PPC acarrete um
aumento do fluxo, mas segundo estudos de Falcão e col. mostrou que o este foi
independente da PPC. Ao observarmos o fluxo sanguíneo cerebral, deve-se também
correlacionar ao ESO2 (saturação da oxi-hemoglobina arterial - saturação da
oxi-hemoglobina do intracath) e ECO2 (saturação da oxi-hemoglobina arterial -
saturação da oxi-hemoglobina do catéter bulbo-jugular) . O FSC é diretamente
proporcional a demanda metabólica do tecido nervoso, acoplamento este
denominado auto-regulação metabólica, também dependente da viscosidade sanguínea,
sendo o valor normal do fluxo de aproximadamente 750ml/min e corresponde à
cerca de 15 a 20% do débito cardíaco, devido à intensa atividade metabólica
do SNC 6,8. Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito
baixo e se restabelece progressivamente nos três dias subseqüentes. Quando o
seu valor é baixo, a saturação jugular de O2 também é baixa, e leva a episódios
prolongados de dessaturação venosa e hipocapnia .
II.c- Pressão Intracraniana (PIC)
A caixa craniana contém três componentes:
-parenquimatoso, formado por estruturas encefálicas;
-liquórico, constituído por líquor das cavidades ventriculares e espaço
subaracnóideo;
-vascular, caracterizado pelo sangue circulante no encéfalo a cada momento
6.
A PIC é a pressão resultante da presença destes três componentes dentro da
caixa craniana, usualmente conceituada como pressão liquórica 6,8.
A distribuição e a circulação liquórica assemelham-se a um sistema de vasos
comunicantes, distribuindo a pressão uniformemente através dos diversos
compartimentos. A pressão varia conforme o local de medida e postura do
paciente, que deve estar com a cabeceira elevada em trinta graus. Admite-se como
PIC normal valores inferiores a 10mmHg e tolerável valores até 20mmHg .
II.d- Pressão Arterial Média (PAM)
Quanto a monitorização da PAM, pode ser contínua ou invasiva através de
cateterização de uma artéria periférica, ou semicontínua não invasiva.
Atualmente tem-se optado mais freqüentemente pela monitorização não invasiva,
embora a forma invasiva além de ser mais fidedigna, permite colheita de
amostras para exames laboratoriais .Uma vez implantadas monitorização de PAM e
PIC, ter-se-á automaticamente a monitorização da PPC .Os valores normais de
PAM estão entre 70 e 110mmHg.
II.e- Reatividade Cerebrovascular a Mudança da PCO2
Mudanças na pressão parcial de gás carbônico (expirada e/ou arterial)
normalmente se associam a mudanças diretamente proporcionais no FSC e
inversamente proporcionais ao ECO2. Admite-se como valores normais de PaCO2 de
35 a 45mmHg . Assim sendo, aumentando-se a PCO2 acima de 45mmHg, aumenta-se o
FSC e diminui-se a ECO2. Manobras em sentido oposto acarretam mudanças
inversas. Segundo estudos de Cruz e col., a PaCO2 diminui abaixo de 35mmHg, leva
a vasoconstrição e se estiver elevada, a vasodilatação, podendo levar ao
extravazamento de líquidos na fase aguda pela maior permeabilidade da
membrana.As aplicações práticas da reatividade cerebrovascular estimada a
mudanças da PaCO2 podem ser ajustadas através da assistência ventilatória
invasiva objetivando manter os valores de PaCO2 em níveis adequados.
III- Monitorização Neuro-Funcional Intensiva
III.a- Monitorização da PIC
Introduzida em 1951, a monitorização da PIC só veio se incorporar à prática
diária dos grandes centros da especialidade neurocirúrgica nos últimos anos
com o advento de novas técnicas de monitorização. Essa avaliação, ao ser
analisada em conjunto com parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios
e metabólicos, veio possibilitar melhor compreensão e manuseio do paciente
neurológico. A monitorização da PIC fornece importantes informações que
precedem o aparecimento de sinais e sintomas de descompensação neurológica,
permitindo assim um tratamento mais precoce e eficaz. A sua realização é
indicada em todos os pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana aguda
ou subaguda com risco de descompensação, que serão assistidos em unidades de
terapia intensiva 6,8. O registro de pressões dos compartimentos é obtido
através de um transdutor de membrana que possibilita a transformação do
efeito pressórico hidrostático exercido por uma coluna líquida sobre a
membrana, em sinal elétrico que será expresso em unidades pressóricas (mmHg
ou cmH2O). É usualmente utilizado o monitor CAMINO® e realizada sua inserção
no centro cirúrgico, realizando-se um orifício na região frontal do lado mais
acometido (denominado trepanação), inserindo-se um catéter intraventricular
ou no espaço subaracnóideo que mensura constantemente as pressões do sistema 3,8.
A interpretação dos dados fornecidos pela monitorização da PIC deve sempre
ser feita com cuidado e em conjunto com os dados clínicos e tomográficos.
III.b- Monitorização do Bulbo da Jugular
Utilizada desde 1985, tem o objetivo de avaliar as condições de oxigenação
cerebral em pacientes neurocríticos, com o objetivo de avaliar o
hemometabolismo pela análise da relação entre FSC e consumo cerebral de O2
(CCO2) 8. Para a obtenção da amostra de sangue do bulbo da veia
jugular é realizada a inserção de um catéter, geralmente à direita por ser
mais calibrosa que a esquerda, no bulbo da veia jugular interna. É confirmado o
posicionamento pelo raio-X de crânio em perfil 6,8. A demanda metabólica
de oxigênio por parte do encéfalo pode ser então definida como sendo a
quantidade de O2 que o encéfalo extrai do fluxo sanguíneo cerebral,
realizando-se um cálculo para verificar a extração cerebral de O2 (ECO2),
sendo a diferença da saturação arterial de O2 pela saturação venosa jugular
de O2 1,8.
ECO2 = SaO2 - SjvO2
Sendo que medidas de SJO2 inferiores a 55% sugerem situações anóxico-isquêmicas
e valores superiores a 75% sugerem hiperemia e o valor normal de ECO2 de 24 a
42% . A monitorização da ECO2, associada a PIC e PPC permite otimização do
tratamento intensivo destes pacientes, e a avaliação da oximetria do bulbo
jugular é útil no diagnóstico diferencial entre diversas situações neurológicas
(vasoespasmo, hiperemia, hipoperfusão cerebral), ajudando na orientação da
conduta a ser realizada 8.
III.c- Capnografia/ Capnometria
O dióxido de carbono (CO2) é um produto constante do metabolismo das células
orgânicas. O conteúdo de CO2 é então exalado, e seu valor no final da expiração
(PetCO2) é um reflexo aproximado da pressão parcial de CO2 no sangue arterial
(PaCO2) 9,11. Define-se capnometria como a mensuração da pressão
parcial ou da concentração de CO2 ao final da expiração, com mostragem de
seu valor numérico. É portanto um monitor quantitativo 9. A capnografia, por
sua vez, além do mostrador numérico apresenta a tradução dos valores da
PetCO2 na forma gráfica, relacionando estes valores com o tempo, dando origem a
uma onda com fase inspiratória e expiratória 7,9. Esta avaliação
não-invasiva apresenta várias vantagens potenciais em relação à avaliação
gasométrica do sangue arterial, evitando a necessidade de punções arteriais
repetidas, descartando também as complicações por infecções, além de
fornecer dados que traduzem não somente o perfil ventilatório, mas também o cárdio-circulatório
(parada cardíaca, TEP, hipovolemia, etc...), além de permitir o ajuste
adequado dos parâmetros ventilatórios do paciente. O capnógrafo consta de um
conector com sensor infravermelho, locado na cânula endotraqueal o mais próximo
possível do paciente, adaptado à um monitor onde é mensurado constantemente o
valor e gráfico do CO2 exalado`a cada ciclo respiratório, com diferença de
aproximadamente 5mmHg a mais que a PaCO2 9.
Resultado: Dentre todas as alterações que permeiam o paciente neuro-crítico
(alterações do metabolismo cerebral, ventilatória e neuro-funcionais), o
cuidado fisioterapêutico é imprescindível para evitar seqüelas funcionais
limitantes. A assistência do paciente neurocrítico deve ser realizada
empregando-se técnicas cinesioterapêuticas de forma a minimizar as desordens
neurofuncionais provenientes da lesão, auxiliados pela monitorização dos parâmetros
do hemometabolismo cerebral, hemodinâmicos e ventilatórios. O fisioterapeuta,
através de posicionamento de forma a estimular e manter a consciência táctil
e cinestésica, mantendo o cuidado durante a movimentação ativa ou passiva,
realizando as manobras de higiene brônquica, tal como a aspiração, de maneira
cautelosa e mantendo os níveis de CO2 adequados favorece o prognóstico do
paciente durante a fase de vulnerabilidade do sistema nervoso. A atuação do
fisioterapeuta intensivista de forma sistemática e constante, favorecendo o
prognóstico do paciente crítico, diminuindo a permanência do mesmo na UTI,
implicando em menos custos e complicações clínicas.
Discussão: Pacientes com lesões neurológicas graves ou potencialmente
graves, necessitam de cuidados intensivos para preservar a integridade dos
sistemas orgânicos (neurológico, renal, hemodinâmica, entre outros),
implicando em melhor prognóstico e sobrevida. Para isso conta-se com medidas de
suporte através de sedativos, analgésicos, posicionamento no leito, assistência
ventilatória e monitorização do hemometabolismo cerebral. Os transtornos da
percepção, decorrentes do repouso prolongado no leito e da lesão neurológica,
envolve as modalidades tactéis e cinestésicas e exercem efeito sobre o tônus
muscular, fazendo com que os seus processos perceptivos internos forneçam uma
quantidade demasiadamente pequena de informações, ou apenas confusas 13,14.
A compressão de estruturas no sistema nervoso central pode levar a hipertonia,
sendo que lesões do sistema piramidal refletem hipertonia elástica e pode esta
ser proporcionada ou desproporcionada podendo ser acompanhada do reflexo de
Babinsk, ou extra-piramidal com hipertonia plástica, que levam a alterações
em padrões posturais. Hipotonia e alterações como decorticação e descerebração
indicam desconecção das estruturas diencefálicas e de tronco cerebral,
indicando péssimo prognóstico 8,10. Função de tálamo pode ser
avaliada através de estímulos dolorosos superficiais e profundos aplicados de
forma bilateral, assim como a verificação de reflexos tendíneos indicam a
integridade de arco reflexo medular. O fisioterapeuta deve ter como objetivo
minimizar as desordens funcionais através do posicionamento adequado com elevação
do decúbito dorsal a 30o com cabeça em linha média e membros alinhados com o
uso de coxins de forma funcional, prevenindo a compressão de nervos periféricos
e minimizando desordens sensoriais e sinestésicas 13,14. Alterações
do decúbito devem ser realizadas se indicada a cada 2-3 horas, evitando o
aparecimento de úlceras de pressão, desenvolvimento de contraturas musculares
e deformidades articulares. Ao mobilizar o paciente através de exercícios
passivos, ativo-assistidos, ativos livres e posiciona-lo regularmente em decúbito
lateral ou ventral faz com que a informação proveniente do meio que o cerca faça
contato com diferentes partes do seu corpo, evitando o considerável aumento do
tônus em uma só direção, proporcionando diferentes sensações. Deve-se
estimular a integração sensorial, do equilíbrio e cognitiva,
independentemente dos objetivos de cada procedimento. A avaliação do sistema
ventilatório do paciente tem como objetivo identificar fatores para insuficiência
respiratória, sejam estas por disfunções da oxigenação e/ou da ventilação
pulmonar. A agilidade na identificação das manifestações clínicas e a
intervenção fisioterapêutica podem melhorar a ventilação e conseqüentemente
as trocas gasosas do paciente, principalmente quando monitorado em tempo
integral na UTI . Nos pacientes sob assistência ventilatória invasiva, deve
ser administrado corretamente o ajuste dos parâmetros ventilatórios, segundo a
necessidade do paciente. Na presença de sinais e sintomas de desconforto
ventilatório, seja por fadiga, fraqueza muscular ou hipersecreção, deve-se
adotar as manobras de higiene brônquica (MHB) e manobras de reexpansão
pulmonar (MRP) para proporcionar melhora da dinâmica torácica e trocas gasosa.
A aspiração de secreção traqueal deve ser realizada cautelosamente, sendo
monitorizado o gráfico de PIC, se o mesmo estiver inserido, devido ao reflexo
de tosse que é estimulado que aumenta a pressão intratorácica, diminui
retorno venoso cerebral e reflete em aumento da PIC. Para que não ocorra tal
fato, é necessária a utilização de bloqueadores neuromusculares, que inibem
o potencial de ação muscular. Deve-se também preservar o trofismo da
musculatura respiratória que, devido ao período prolongado de desuso pode
evoluir com diminuição de força, dificultando o desmame ventilatório,
podendo prolongar a permanência do paciente na UTI. A PaCO2 indica a ventilação
alveolar e seu aumento pode levar a hipercapnia e pode ser lesiva para uma
parcela de pacientes, visto a relação dos níveis de CO2 com a auto-regulação
do FSC. Por este motivo, os intensivistas atualmente admitem valores de PaCO2
entre 30 e 35mmHg quando se fala em otimização ventilatória em pacientes
neurológico.
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