ASPECTOS GERAIS QUANTO AOS CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO E CUIDADOS PREVENTIVOS DE LESÕES E COMPLICAÇÕES DA ASPIRAÇÃO EM PACIENTES CRÍTICOS


Autor: Elaine Christine Teles Cruz/Claudiany Kelly Mota Santos
email: (ectelesc@yahoo.com.br)
cidade: Ribeirão Preto
estado: SP
Instituição: Universidade Tiradentes-Unit/ Sergipe
Orientador:: Érika Ramos Silva


Introdução: O sistema respiratório dentre as suas diversas funções atua como potente sistema de proteção ao organismo e determinante mantenedor da vida. Diversos são os recursos disponíveis para manter a integridade funcional desse sistema. A ação mucociliar e o ato da tosse são alguns desses recursos que quando íntegros, possibilitam a eliminação de agentes nocivos ao organismo, minimizando riscos de infecções respiratórias e reduzindo conseqüentemente, estados de morbidade e mortalidade do indivíduo.
Em condições normais, a quantidade de muco produzida varia entre 10 a 100 ml por dia e apesar de, em condições patológicas, ser difícil realizar mensurações quanto à sua quantidade, sabe-se indiscutivelmente, que a hipersecreção relaciona-se à sobreposição da concentração de muco com propriedades alteradas, sobre a ação ciliar. Quando a tosse está comprometida ou quando a espessura ou quantidade de secreção está alterada torna-se necessário realizar técnica específica para higiene brônquica que auxilie na eliminação de secreções e melhora da função pulmonar (VAN DER SCHANS,1999)
No passado, os métodos de higiene brônquica freqüentemente eram agrupados sob uma categoria ampla de técnicas denominada de fisioterapia torácica. Atualmente, essa denominação abrange vários programas de exercícios e métodos de recondicionamento respiratório que foram desenvolvidos para aumentar ou substituir a abordagem tradicional (SCANLAN et. al., 2000). Recursos como drenagem postural, percussão torácica e vibrações combinadas com o treinamento da tosse, associadas ou não, a dispositivos mecânicos como aspiração, foram aperfeiçoados a fim de possibilitar mais eficiente eliminação de secreções.
A aspiração das vias aéreas (Vs.Ars.) é geralmente utilizada em pacientes ventilados mecanicamente de maneira invasiva ou não-invasiva ou sob ventilação espontânea que tenham obtido insucesso na eliminação de secreção através da aplicação de recursos desobstrutivos. Consiste na sucção de secreção por sonda previamente escolhida pelo terapeuta, introduzida na via aérea fisiológica ou artificial (PRYOR, et al., 2002).
Em unidades de terapia intensiva onde os pacientes apresentam níveis de gravidade variáveis, e a prevalência de condições limitantes à função respiratória faz-se visivelmente presente, a aspiração de vias aéreas é considerada como procedimento eleito freqüentemente nas intervenções terapêuticas. Entretanto, bons resultados quanto à sua realização exigem conhecimentos que se sobrepõem à anatomia e fisiologia humana, sendo imprescindível a realização de avaliação criteriosa e completa do paciente, além da determinação de objetivos terapêuticos específicos e cumprimento rigoroso de métodos adequados de retirada da secreção (SCANLAN et al., 2000).
Sua realização pode proporcionar grandes benefícios ao paciente por otimizar a mecânica respiratória e as concentrações gasosas, reduzindo o trabalho respiratório e o gasto energético. Entretanto, a possibilidade de ocorrerem complicações como: arritmias, estimulação vagal, hipóxia, elevação da pressão intracraniana, infecção e traumas de mucosa traqueal associadas à técnica, impõem necessidade de avaliação contínua e criteriosa no que se refere à indicação e aos cuidados que devem ser considerados e respeitados ao se eleger e realizar tal procedimento.
Essa pesquisa faz-se, portanto, relevante considerando-se que muitos são os trabalhos que analisam as repercussões, benefícios, complicações e indicações da técnica aspirativa, porém poucos são os estudos que analisam a realidade dessa prática durante a intervenção diária dos profissionais de saúde, em especial do Fisioterapeuta.


Objetivo: Geral: Analisar aspectos gerais quanto aos critérios de indicação e cuidados preventivos de lesões e complicações da aspiração em pacientes críticos, adotados pelos fisioterapeutas que atuam em unidades de terapia intensiva da cidade de Aracaju/SE. Específico: constatar o grau de familiarização dos fisioterapeutas entrevistados com a técnica aspirativa de pacientes críticos com problemas na depuração traqueobrônquica. Detectar possíveis necessidades em se estabelecer critérios mais homogêneos para indicação da aspiração, estimulando o desenvolvimento de estudos sobre a aspiração. Avaliar o grau de cuidado frente aos riscos de lesão da mucosa traqueobrônquica e prevenção de complicações.


Material e método: o estudo teve como objetivo inicial avaliar os aspectos gerais quanto aos critérios de indicação e cuidados preventivos de lesões e complicações da aspiração em pacientes críticos, considerando o ponto de vista de médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e fisioterapeutas atuantes em unidades de terapia intensiva das capitais Aracaju, Salvador e Maceió. Entretanto, no decorrer da pesquisa foram verificadas divergências significativas quanto aos critérios adotados pelos diferentes profissionais, cujas diferentes formações e concepções poderiam comprometer a análise dos resultados em detrimento da heterogeneidade da amostra. Houve, portanto, adequação do trabalho para a análise de critérios e cuidados seguidos na aspiração pelos fisioterapeutas atuantes em unidades de terapia intensiva da cidade de Aracaju/SE. O questionário utilizado como instrumento de medida e coleta de dados (Apêndice 1) foi elaborado especificamente para cumprimento dos objetivos da pesquisa, sendo submetido à apreciação de um estatístico e realização de teste piloto sendo submetido à avaliação de quatro fisioterapeutas experientes cumpridores dos critérios de inclusão aqui estabelecidos.
Os critérios de inclusão referem-se a fisioterapeutas de ambos os sexos, atuantes em unidades de terapia intensiva da capital aracajuana por tempo mínimo de um ano e que colaborassem ativamente em responder aos questionários. Anexado à folha de perguntas e respostas foi exposto texto que esclarecia os objetivos do trabalho, respeito do sigilo dos participantes e seus respectivos locais de trabalho.
No período de 04 de agosto a 30 de outubro de 2003, cerca de 40 questionários foram distribuídos pelos pesquisadores e colaboradores. No total, trinta e um questionários foram respondidos e devolvidos pelos fisioterapeutas. Os resultados foram analisados pelo método estatístico simples, sendo tabulados no programa Microsoft Excel 2000 e demonstrados através de gráficos e tabelas.


Resultado: A aspiração, segundo WILLEMEN 2002, é uma técnica caracterizada pela retirada do excesso de secreções dos pacientes críticos, em ventilação espontânea ou em uso de via aérea artificial, que estejam ou não, sob ventilação mecânica. Apesar de ser um procedimento necessário e freqüente, GROSSI 1994 e SCANLAN et al., 2002 destacam  que a técnica aspirativa não deve ser feita em intervalos regulares, mas sim, em situações que o paciente realmente necessite. Dentre os 31 fisioterapeutas entrevistados, 58% alegaram praticar a técnica aspirativa com freqüência, 25,8% rotineiramente e apenas 16,2% atribuíram realização com relativa freqüência.


GRÁFICO 01: Representativo quanto à freqüência da técnica

Indiscutivelmente, todos os participantes da pesquisa possuem experiência quanto à realização da técnica aspirativa em pacientes críticos, fato que atribui aos resultados aqui expressos, demonstração da realidade da aspiração como conduta integrada à abordagem terapêutica dos Fisioterapeutas intensivistas. Apesar de um bom percentual dos entrevistados (25,8%) ter afirmado realizar a aspiração rotineiramente, consideramos como necessária à análise dos critérios de indicação por todos estabelecidos a fim de melhor interpretar tal afirmativa.
GROSSI 1994 e SCANLAN et al., 2000 afirmam ser a aspiração passível de utilização nas condições em que as terapias de higiene brônquica não-invasivas como estímulo da tosse, percussão torácica, vibração e drenagem postural, não se mostram eficientes. PRYOR, 2002 ressalta que em pacientes críticos, restritos ao leito e susceptíveis ao comprometimento progressivo da função pulmonar, as alterações que tornam, indiscutivelmente, necessária a instituição da aspiração são: ineficiência da tosse e obstrução por rolhas de muco.
Nossos resultados corroboraram com os dados literários ao demonstrarem que os fisioterapeutas entrevistados reconhecem como situações primordiais para ser desempenhada a sucção de secreções o estado em que o paciente apresente inabilidade em realizar a tosse (74,19%) e possuam evidência de obstrução por rolhas (64,51%), seguido de presença de secreção com 41,13% do total. Todos os profissionais foram categóricos em não atribuir à responsabilidade médica a indicação por prescrição e solicitação para efetuar procedimento aspirativo.
 GRÁFICO 02: Critérios considerados mais importantes
Apesar dos resultados iniciais demonstrarem que muitos fisioterapeutas (41,13%) consideram a hipersecreção como critério básico para aspirar, 55% dos entrevistados consideram que a presença de secreção nas Vs.Ars. não é suficiente para determinar a realização da aspiração, enquanto 42% acreditam que a presença de secreção pode ser em algumas situações fator determinante para realizar a técnica e apenas 3% atribuem à presença de secreção relevância suficiente para realizar a sucção.
 
GRÁFICO 03: Evidência de secreção como indicador único para aspiração
Entretanto, a avaliação da necessidade da aspiração transcende os aspectos básicos. O comprometimento da função pulmonar gerado pela retenção de secreções e dificuldade em estabelecer a ventilação e as trocas gasosas pode ser expresso através de sinais e sintomas que devem ser detectados e considerados a fim de estabelecerem direta ou indiretamente o grau da obstrução e disfunção decorrentes da hipersecreção traqueobrônquica. 
Muitos são os critérios de indicação da aspiração. FELL &LACE 1998, afirmam existir sinais clínicos, como queda da saturação de oxigênio, tosse ineficaz, frêmito brônquico, diminuição da ausculta pulmonar, presença de roncos e desconforto respiratório, que atuam como freqüentes indicadores da necessidade de terapia de higiene brônquica. Entretanto, KNIPPE, McHUGH em HOFFMAN, MASKIEWICZ 1987 em GROSSI 1994 atribuem à ausculta de ruídos adventícios (roncos e estertores), ao aumento da pressão inspiratória (pressão de pico) detectado no ventilador e à presença de frêmito brônquico, uma maior eficiência quanto à demonstração da necessidade de aspiração.
Dentre os indicadores clínicos e funcionais pesquisados os mais citados foram: o desconforto respiratório (90,3%); queda da saturação parcial de oxigênio (87%); alterações na ausculta pulmonar (74,2%); aumento da pressão resistiva (67,7%) e elevação da freqüência respiratória (61,3%). Apenas 16% dos entrevistados afirmaram utilizar como indicadores clínicos e funcionais a elevação da pressão de pico, a presença de frêmito brônquico e as alterações gasométricas.
 GRÁFICO 04: Indicadores clínicos e funcionais utilizados como pré-requisitos para aspiração
Estudos realizados por DUARTE & SILVA, 2003 sugerem que os ruídos respiratórios representados pelos roncos, sibilos e crepitações são insuficientes para identificar aumento dos componentes resistivos, principalmente nas condições em que o volume pulmonar se encontra reduzido. Segundo SCANLAN et al., 2000, o aumento da resistência nas vias aéreas demonstra-se incontestável quando constatado através da subtração da pressão positiva inspiratória (pressão de pico) pela pressão de platô. Um aumento da pressão resistiva (Pressão de pico- Pressão de platô) superior a 15 cmH2O é indicativa de hipersecreção, broncoespasmo ou oclusão parcial da via aérea.
A redução do fluxo aéreo decorrente do aumento da resistência das vias aéreas possibilita redução do volume pulmonar e conseqüentemente reduz a ventilação alveolar, favorecendo aumento na pressão arterial de gás carbônico e redução na pressão arterial de oxigênio. Conseqüentemente, a saturação parcial de oxigênio tende a assumir valores inferiores a 90%. Uma vez utilizando os critérios básicos, clínicos e funcionais para determinar a necessidade de aspiração, após a realização da mesma, faz-se categórica a re-avaliação das condições do paciente a fim de que seja constatado se os objetivos com a terapêutica estabelecida foram alcançados.
De acordo com PERUZZI et al., 1995 variados são os princípios que validam a aspiração como técnica como benéfica para a restituição da função pulmonar. Segundo GUGLIELMINOTTI, 1998 e DAY, 2000, a aspiração de secreção das vias aéreas é um procedimento que favorece grandes benefícios sobre a mecânica respiratória dos pacientes hipersecretivos ao proporcionar diminuição da resistência das vias aéreas.
DAVID, 2000 afirma que a retirada de apenas 2 ml de secreção das vias aéreas é suficiente para otimizar a função do sistema respiratório e reduzir a resistência das vias aéreas. Benefícios quanto à otimização das trocas gasosas, redução do trabalho respiratório e da freqüência respiratória associados à redução do consumo energético são citados por PRYOR et al., 2002. Efeitos como otimização dos movimentos ciliares, aumento do fluxo inspiratório e expiratório, também são constatados (FELTRIM, 2001). Acreditamos que todos esses benefícios podem ser associados à melhora do conforto e bem-estar do paciente.
Por outro lado, GUGLIELMINOTTI, 1998 e DAY, 2001 atribuíram à aspiração condição de risco potencial ao possibilitar complicações associadas à sua prática. Na população estudada 100% dos fisioterapeutas afirmaram possuir pleno conhecimento quanto aos benefícios e prejuízos que a técnica aspirativa pode ocasionar. Segundo DAY, et al. em 2001 as complicações mais freqüentes da aspiração endotraqueal são: contaminação por agentes infecciosos, traumas de mucosa, hipoxemia, hipercapnia, arritmias cardíacas, parada cardíaca, aumento da pressão intracraniana, e até mesmo óbito. Em novo trabalho publicado por DAY, T. et al. em 2002, outras complicações citadas incluíam aumento da pressão intratorácica pela estimulação da tosse desencadeando alterações do retorno venoso e freqüência cardíaca com decorrente hipotensão transitória.
Porém, segundo PERUZZI, 1995 a remoção de secreção brônquica via sucção pode ser um procedimento efetivo e seguro quando realizado de forma apropriada. Cuidados quanto à preservação da integridade física e hemodinâmica do paciente como também para com a segurança do terapeuta devem ser continuamente respeitados.
 
GRÁFICO 05: Conhecimento quanto aos riscos e benefícios
Em nosso trabalho foram considerados como cuidados preventivos à lesão e complicações do paciente: a utilização por parte dos entrevistados de protocolo de aspiração, da medição e escolha das sondas de aspiração, tempo médio de permanência da sonda na via aérea, medida da pressão de vácuo, utilização da pré e pós-oxigenação, suspensão da dieta, auxílio durante a realização da técnica aspirativa posicionamento do paciente e sua interação ao procedimento e uso de xilocaína.
Quando questionados sobre a adoção de protocolo para realização da técnica aspirativa, 77,4% dos fisioterapeutas afirmaram seguir protocolo ao desempenhar a técnica, enquanto 16,1% declararam considerá-lo às vezes e apenas 6,5% admitiram não possuir um protocolo específico de aspiração. A divergência entre resultados relacionados aos critérios de indicação da técnica e até mesmo às respostas analisadas nos gráficos posteriores, nos levam a questionar a afirmativa de que é adotado um protocolo para se realizar a aspiração em pacientes críticos.
 
GRÁFICO 06: Utilização de um protocolo para aspirar
A utilização do termo protocolo estabelece relação com ação integrada, baseada em literaturas respaldadas e sob o conhecimento conjunto daqueles que prestam assistência ao paciente. Num protocolo, a ação sobre determinada condição é homogênea. Entretanto, a análise dos resultados aqui expostos, faz-nos observar que existem divergências quanto a esses fatores.
Por outro lado, no que se refere a monitorização do paciente, sabe-se da sua importância na minimização de possíveis complicações, auxiliando na reversão daquelas que porventura venham surgir. Portanto, faz-se indicativa a monitorização antes, durante e depois. Aproximadamente 96,70% afirmaram sempre monitorar o paciente, enquanto 3,3% não o fazem com freqüência. Dentre os fisioterapeutas que afirmaram realizar a monitorização freqüentemente, todos (100%) alegaram monitorar antes, durante e depois da aspiração.
 
GRÁFICO 07: Quanto a realização de monitorização do paciente
Alterações quanto à função cardíaca do paciente, estados de agitação e cianose podem estar relacionados à ansiedade do paciente frente a determinadas situações de medo e angústia. Fatores psicológicos podem interferir significativamente na condição clínica do paciente. DAY, 2002 citou a importância de se explicar o procedimento ao paciente tendo como objetivo encorajá-lo a participar de seu tratamento e evolução. Com a realização de esclarecimentos observa-se redução nos níveis de estresse e ansiedade do enfermo, fato que minimiza tais complicações. Nesta pesquisa, 100% dos fisioterapeutas afirmaram explicar a técnica de sucção de secreção. Torna-se lógico que, esse cuidado depende do nível de consciência do indivíduo e do seu grau de orientação e compreensão.
 
GRÁFICO 08: Quanto a explicação da técnica ao paciente
A necessidade de outro profissional durante o procedimento, especialmente durante aspiração por vias endotraqueais possibilita ocasionalmente a prevenção de contaminações por auxiliar na manutenção da assepsia da sonda de aspiração. Na análise de nossos resultados, foi constatado que 54,85% dos entrevistados realizam a técnica geralmente sozinhos; 35,48% afirmam realizar a técnica sem auxílio e apenas 9,67% afirmaram realizar o procedimento estando sempre que possível acompanhado. Presumimos que este cuidado depende integralmente da disponibilidade de outros profissionais no momento de realizar a técnica.
 
GRÁFICO 09: Acompanhamento de outro profissional na aplicação da técnica
Quando o Fisioterapeuta realiza o procedimento acompanhado, é possível ao fisioterapeuta realizar técnicas de hiperoxigenação e hiperinsuflação. Segundo GROSSI 1994 a prevenção da hipoxemia durante a aspiração endotraqueal sempre foi um forte motivo de preocupação considerando que as quedas abruptas da pressão parcial do oxigênio no sangue arterial comprometem severamente as funções celulares. HERCE et al., 1999 definem hiperoxigenação como administração de O2 com uma FiO2 maior que aquela que o paciente esta recebendo, minimizando os efeitos negativos que esta técnica pode trazer.
Estudos feitos por Adlkofer e Powaser (1978) em pacientes internados em unidades de terapia intensiva comprovaram que os pacientes que receberam uma pré-oxigenação, tanto pelo ventilador através do suspiro sem aumento da FiO2 ou pela bolsa de ressuscitação manual, obtiveram um significante aumento tanto na PaO2 como na SpO2. Posteriormente, Luke (1982) demonstrou que pacientes oxigenados pelo ventilador em uso do suspiro associado ao aumento da FiO2 para 100% ou através da bolsa de ressuscitação manual, antes, durante e depois da sucção teve como resultado aumento na PaO2 e SpO2 e comprovação de que o método via ventilador é mais eficaz no controle da hipoxemia em pacientes críticos (DAY, T. et al, 2002).
Como comprovado por Stone et al (1991) que examinou os efeitos da hiperinsuflação pelo ventilador na oxigenação e na variação hemodinâmica que mostraram mudanças na pressão da artéria pulmonar e no rendimento cardíaco. Em outro estudo, Stone et al (1991) comprovou o aumento significativo da pressão arterial em cada seqüência de hiperinsuflação que os autores atribuíram ao aumento da pré-carga do ventrículo esquerdo. Todavia, Wainwrigh e Gould (1996) argumentaram que esse aumento pode ser devido alguma ascensão do índice cardíaco causado pela estimulação vagal (DAY, T. et al 2002).
DAY 2002 investigou os efeitos da pré-oxigenação na hipoxemia e concluiu que as variações existentes na PaO2 durante a aspiração diminuem com a pré-oxigenação, devendo então ser utilisada em todos os pacientes. Nos resultados analisados quanto ao uso de pré e pós-oxigenação ao aspirar, 71% dos fisioterapeutas afirmaram fazer uso de oxigenação antes e depois da sucção e apenas 29% assumiram que às vezes não realizam esse tipo de cuidado. Não foram constatadas respostas que negassem a prática dessa técnica nos procedimentos de aspiração traqueal. 
Observamos que todos os profissionais pesquisados têm conhecimento quanto aos prejuízos que a hipóxia podem proporcionar e que a segurança do paciente, no que diz respeito à manutenção de níveis normais de PaO2 durante a aspiração, está diretamente relacionada à capacidade de discernimento do terapeuta entre avaliar as condições clínicas e ventilatórias do paciente e implementar assim, métodos e técnicas mais adequadas de oxigenação.
 
GRÁFICO 10: Quanto ao uso da hiperoxigenação
Nesta pesquisa observamos que 83,88% dos terapeutas suspendem a dieta antes de realizar aspiração enquanto 6,45% dos entrevistados alegam efetuar suspensão da dieta às vezes e outros 9,67% não suspendem. Apesar de não terem sido encontrados dados literários, que propusessem ou justificassem a necessidade de suspensão da dieta, observamos na vida diária que essa medida encontra-se apreendida pelo profissional que acreditam evitar broncoaspiração pelo paciente. Este fato, não valida a necessidade de desenvolvimento de pesquisas que comprovem cientificamente a eficácia deste procedimento.
 
GRÁFICO 11: Quanto ao suspensão da dieta
Outro cuidado relacionado à prevenção de broncoaspiração é determinado pelo decúbito em que o paciente é aspirado. WILLEMEN et al., s/d observaram controvérsias quanto à posição adequada para se aspirar o paciente. PRYOR, 2002 afirma que pacientes comatosos devem ser aspirados em decúbito lateral a fim de que sejam evitadas possibilidades de aspiração de conteúdo gástrico, enquanto os adultos sem alteração no nível de consciência podem ser aspirados em decúbito sentado.
Por outro lado, DIOGO em WILLEMEN et al., s/d, preconiza como ideal, a aspiração nas posições fowler ou semi-fowler alegando que nesses decúbitos os pacientes que possuem reflexo de deglutição, terão melhores resultados após a finalização do procedimento, no que se refere à maior expansão torácica e menor chance de broncoaspiração.
Em nossa amostra 48,4% dos fisioterapeutas posicionam o paciente em fowler elevado; 29% em fowler rebaixado; 16% realizam aspiração na posição em que o paciente se encontra no leito 6,6% fizeram referência à postura essencial para drenagem.
 
GRÁFICO 12: Quanto a posição do paciente estabelecida pelo terapeuta
O posicionamento utilizado para realizar a aspiração interfere diretamente na liberação das vias aéreas superiores, melhora da relação ventilação/perfusão, otimização da mecânica muscular inspiratória, inclusive no que diz respeito à facilitação da contração ativa e forçada da musculatura expiratória.
Como citado por SALEH & YOKOMIZO, 1992 a escolha do número da sonda é um fator importante por interferir na saturação de oxigênio e ainda facilitar o manuseio do profissional. DAY 2002 relata que catéteres de grande calibre podem ocasionar trauma na mucosa traqueal devido ao grande contato com a parede brônquica. Neste estudo, todos os profissionais (100%) afirmaram efetuar seleção da sonda de aspiração.Entretanto, o fator disponibilidade de sondas de aspiração traqueal, nos calibres ideais para cada paciente, no que se refere à anatomia de vias aéreas, idade e sexo, interfere significativamente no cumprimento dessa afirmativa.
 
GRÁFICO 13: Quanto a seleção do calibre da sonda
Na vivência da prática diária, relatada por alguns dos entrevistados, a falta de sonda adequada para o paciente, repercute na utilização de sondas de aspiração traqueal com calibres maiores ou menores em relação à ideal ou no emprego de sondas uretrais ou naso-gástricas cujo cumprimento e consistência favorecem maior trauma traqueal e menor eficiência da aspiração.
A evidência de trauma na aspiração além de ser justificada pelo uso de sonda para aspiração com calibre e consistência inadequadas também pode ser ocasionado pelo mau manuseio da sonda quando introduzida na via aérea e pela excessiva geração de pressão negativa na via aérea.
Na população pesquisada observou-se que 74,2% costumam aspirar secreção com rajadas de sangue; em 25,8% não vem e nenhum profissional relatou que costuma vir sangue com a secreção.
 
GRÁFICO 14: Presença de sangue durante a aspiração
DAY et al.,em 2001 e DAY et al.,2002 afirmam que ao introduzir o catéter numa profundidade indeterminada pode haver estimulação vagal. Nos resultados analisados  encontramos que 48,4% do grupo estudado não fazem a medida do catéter para determinar até onde poderá introduzi-la enquanto 32,55% às vezes o fazem e apenas 19,35% fazem esta medida. Acreditamos que a prática diária condiciona os profissionais a pré-estabelecerem a medida dentro de uma faixa de segurança empiricamente estabelecida. Fato este que não garante prevenção  destas complicações.
 
GRÁFICO 15: Relação da medida da sonda quanto a profundidade
Dos profissionais que utilizam medidas para introdução da sonda: 81,25% distinguem a medida de acordo com a idade do paciente e o local de introdução; 12,5% responderam que utilizam, esporadicamente, a mesma medida em ambas situações; enquanto 6,25% afirmaram que utilizam a mesma medida independente da situação. A realização da medida visa favorecer a minimização dos traumas de mucosa e dos estímulos exacerbados da tosse, sendo necessário considerar as diferenças anatômicas entre os pacientes com diferentes idades e anatomia de cabeça e pescoço.
 
GRÁFICO 16: Realização da medida da sonda em relação a idade
PERUZZI; SMITH em 1995 afirmam que a duração do procedimento não deve exceder a 20 segundos, enquanto HERCE et al., 1999 estipulam tempo máximo de 15 segundos para realização da técnica. Porém, DAY et al., 2002 recomenda que o procedimento de introdução e aspiração da secreção traqueobrônquica corresponda a um tempo máximo de 10 a 15 segundos, uma vez que períodos maiores aumentam o risco de trauma na mucosa, hipoxemia e descompensação hemodinâmica.
Ao estipularmos a duração do procedimento que os profissionais participantes do estudo destinavam para aspirar, foi observado que 54,85% usam em média de 10 a 15 segundos, enquanto 35,48% não delimitam tempo e 9,67% afirmaram aspirar em 5 segundos. Não foram encontrados dados literários que fizessem referência à prática da aspiração durante 5 segundos. O fato de uma estimada porcentagem de fisioterapeutas não delimitar tempo para aspirar, não implica em descaso com a condição do paciente. Acreditamos que os maiores fatores limitantes do tempo durante a técnica aspirativa são as alterações que o paciente possa vir apresentar durante o procedimento.

 
GRÁFICO 17: Tempo gasto para realização da técnica
GROSSI 1994 afirma que no estudo de NIELSON 1980, a excessiva pressão negativa gerada na aspiração reduz a oferta de oxigênio aos pulmões e ocasiona microatelectasias, com conseqüente hipoxemia. DAY et al., 2002, ainda cita prejuízos como trauma de mucosa, ulcerações e necrose traqueal, estipulados como variação entre 80 e 150mmHg. Já HERCE et al., 1999, em seu estudo, utilizou um aspirador de alto vácuo com pressões entre 200 e 250mmHg onde não foram observadas alterações significantes nos sinais clínicos dos pacientes.
Neste trabalho, 51,6% dos fisioterapeutas responderam que não costumam determinar a pressão de vácuo, enquanto 16,1% afirmam que às vezes determinam e 3,2% não efetivaram resposta. A monitorização da pressão de vácuo estabelecida torna-se por vezes, prejudicada devido à falta de exatidão do manômetro que atua como demonstrador da pressão exercida.
 
GRÁFICO 18: Quanto ao estabelecimento de pressão pré-determinada
O uso de lubrificantes nas sondas de aspiração de vias aéreas visa facilitar a introdução da mesma pela irregular superfície da cavidade nasal. Em condições especiais cuidados adicionais com a repercussão neurológica do aumento das pressões torácicas e cerebrais. A xilocaína é um potente depressor do reflexo da tosse e seu uso é defendido por RUDY et al.,1986 e WAINWRIGHT & GOULD, 1996 (a). Segundo Donegan e Bedford (1980) a xylocaína ao agir como depressora da tosse favorece durante as aspirações menores variações da pressão craniana em pacientes com HIC.
Observamos a partir dos resultados que 74,2% não usam yilocaína; 28,58% utilizam com relativa freqüência; 3,22% freqüentemente e ninguém respondeu rotineiramente, mostrando que ainda há controvérsias e desconhecimento quanto à relação "risco x benefício" ao uso da xilocaína. Logo são necessários maiores estudos que melhor delimitem as indicações do uso da yilocaína e seus efeitos adversos.
 
GRÁFICO 19: Opções de uso da xylocaína


Conclusão: Através da análise dos resultados obtidos nesta pesquisa, podemos concluir que os fisioterapeutas participantes desse estudo demonstram familiarização com a técnica aspirativa realizada em pacientes críticos com distúrbios na depuração traqueobrônquica. Entretanto, existe a necessidade de se estabelecer parâmetros mais homogêneos quanto aos critérios clínicos e funcionais utilizados para determinar a para realização da aspiração de vias aéreas.
Concomitantemente a essa realidade grandes benefícios poderiam ser obtidos a partir do aperfeiçoamento científico quanto aos procedimentos de cuidado referentes ao posicionamento do paciente durante a sucção de secreção e a prevenção de traumas de mucosa traqueobrônquica.


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