EFEITOS DA POSIÇÃO PRONA
EM PACIENTES COM LESÃO PULMONAR AGUDA SOB ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA MECÂNICA
INVASIVA
Autor: Vitor Hugo de Oliveira
Cidade: São Paulo
Estado: SP
Email: vitor-hugo10@ig.com.br
Instituição: Instituto Brasileiro de Medicina Intensiva e Hospital
Santa Cruz
Profissão: Fisioterapeuta
Orientador: Rodrigo Tadine
Resumo: A Lesão
Pulmonar Aguda (LPA) é uma das principais síndromes em Unidade de Terapia
Intensiva onde seu diagnóstico é baseado em alguns critérios. Uma das técnicas
utilizadas pelo Fisioterapeuta Intensivista é a Posição Prona. Esta técnica
determina descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais, onde o
coração é deslocado para região ventral, resultando em um aumento do volume
disponível para ventilação. A Posição Prona parece ser uma estratégia
promissora para melhorar hipoxemia, mecânica respiratória, diminuição do
shunt intrapulmonar, com consequente melhora da relação ventilação/perfusão
e melhora da mortalidade e sobrevida de pacientes com LPA.
Abstract: The Acute Lung Injury (ALI) one of the most important disorders
seen in Intensive Care Unit (ICU) patients. Its diagnosis is based upon several
criteria. Prone position is considered one important technical manewer used by
ICU physiotherapist in the management of ALI. This technique causes alveolar
descompression and reexpansion in pulmonary dorsal segments, the heart is
deviated forward, resulting in an increase in the available ventilation
volume. The prone position seems to be a promising strategy to decrease
hypoxemia, ventilation mechanics, intrapulmonary shunting, with a subsequent
increase in the ventilation/perfusion ratio and patient survival rate and
decrease in death rates in those with ALI.
Introdução: A IRpA é uma das principais doenças sindrômicas em
unidade de terapia intensiva(UTI), sendo isto, alguns pacientes evoluem com um
quadro denominado lesão pulmonar aguda (LPA) que é caracterizada baseado em
alguns critérios que incluem: início agudo; PaO2/FIO2 200-300 mmhg,
independente do nível da pressão expiratória final positiva (PEEP) utilizada;
infiltrados bilaterais na radiologia de tórax; pressão de oclusão da artéria
pulmonar < 18 mmhg ou ausência de evidência clínica de hipertensão atrial
esquerda, com isso uma das técnicas utilizadas pelo Fisioterapeuta Intensivista
é a Posição Prona associada a assistência ventilatória mecânica. (Torres
& Vieira, 1999)
Esta técnica determina descompressão e reexpansão alveolar dos
segmentos dorsais, que são as áreas de maior atelectasia e edema durante o
tratamento convencional em posição supina no leito em pacientes submetidos a
ventilação mecânica. Na posição supina o peso do coração exerce forças
compressivas sobre as regiões dorsais dos pulmões (principalmente o pulmão
esquerdo). Quando colocado em prona ocorre deslocamento do coração para região
ventral (força de compressão direcionada ao esterno), resultando em um aumento
de volume disponível para a ventilação. (Colmenero-Ruiz et al., 2001)
Com isso gera uma pressão transpulmonar que é suficiente para exceder a
pressão de abertura das vias aéreas nas regiões dorsais dos pulmões,
causando uma melhora da ventilação com conseqüente redução do shunt
pulmonar. (Varpula et al., 2003)
A posição prona parece ser uma estratégia promissora para melhorar a
hipoxemia e mecânica respiratória em pacientes com lesão pulmonar aguda.
Estudos realizados têm demonstrado que, durante sua aplicação, ocorre ventilação
de áreas previamente atelectasiadas, o que se acompanha de redistribuição do
fluxo sanguíneo, com redução do shunt intrapulmonar e conseqüente melhora na
relação ventilação/perfusão. (Dries , 1998)
Objetivo: Objetivo
Analisar os efeitos da posição prona em pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA),
em relação a melhora da oxigenação, complacência pulmonar, relação
ventilação/perfusão, diminuição de shunt pulmonar, impacto na mortalidade e
sobrevida em pacientes sob assistência ventilatória invasiva.
Material e método: Descrição
1-Fisiopatologia
A lesão Pulmonar aguda (LPA) caracteriza-se por uma alteração que acomete os
pulmões bilateralmente, endotélio e epitélio, devendo ser definido na
fisopatologia em termos quantitativos quando possível. Nota-se que de modo clínico
a disfunção pulmonar é suficiente para causar falha respiratória, podendo
ocorrer lesão exclusivamente de uma ou de outras barreiras ainda presentes, não
devendo ser o único meio clínico para esta determinação. Questões clínicas
referentes a síndrome permanecem relativamente sem investigação ou com
relatos controvérsios para interação entre os órgãos, fatores que
determinam se o agente é patológico ou homeostático, o fenômeno de tolerância,
relação entre perfusão e lesão celular pulmonar, e fatores determinantes se
a resposta são para aumentar a lesão ou para reparar.(Bernard et al., 1994)
2-Etiologia
Nota-se que muitas são as etiologias de LPA, que em geral a patogênese
consiste de duas vias patológicas: o efeito direto de uma injúria na célula
pulmonar e o resultado indireto de uma resposta inflamatória aguda sistêmica.
A resposta inflamatória inclui ambas células e componentes humorais, e a
resposta celular envolve neutrófilos, macrófagos, monócitos e linfócitos.
Estes eventos celulares podem ter uma função no processo incluindo adesão e
ativação de moléculas celulares. (Richard J.C. et al., 2002)
2a.Causas diretas
Aspiração, infecção pulmonar difusa, trauma, inalação de gases tóxicos,
quase afogamento
2b.Causas indiretas
Síndrome séptica, trauma grave não torácico, politransfusões, circulação
extra-corpórea, embolia gordurosa, intoxicação por drogas
Eventos na resposta inflamatória inclui alteração que ocorre no plasma
independente da célula (sistema complemento, coagulação, fibrinólise), os
mediadores gerados pelas células (citocinas, mediadores lipídicos, oxidantes,
proteases, óxido nítrico, fatores de crescimento e neuropeptídeos) e indução
da síntese de proteína de modo que ative a NFkB, a uma antecipada distância
na produção de citocinas. Estes fatores são geralmente considerados por ser o
responsável pela lesão celular e defeitos do balanço do surfactante, e equilíbrio
ventilação-perfusão, e outros . Apesar do considerável esforço não pode
alcançar um consenso na ordem de eventos na patogênese da LPA, e não se pode
concluir quase precisamente a seqüência de eventos e também não são
suficientes para permitir uma determinação de quais destes mecanismos são
mais importantes. (Bernard et al., 1994)
3-Efeito Fisiológico da posição prona x posição supina
Ao longo do eixo vertical o gradiente de pressão pleural é menor com o
paciente em posição prona do que em posição supina. Assim, nas regiões
dependentes, a pressão pleural é mais negativa com o paciente em posição
prona do que em posição supina; em grande parte isto ocorre porque o coração
descansa quase que totalmente sobre o esterno exercendo menor pressão no pulmão
e espaço pleural em comparação com a posição supina. (Guerin et al.,1999)
4-Contra-Indicações
Não existem contra-indicações absolutas para realização da posição prona,
no entanto, existem algumas situações que podem constituir problema a sua
realização, como a instabilidade hemodinâmica grave, presença de drenos na
região anterior do tórax ou abdome, edema cerebral ou hipertensão
intracraniana, esternotomia recente, presença de lesões vértebro-medulares,
edema pulmonar cardiogênico, hemorragia alveolar, cirurgias abdominais
recentes, gestantes, extensas lesões de pele, etc... (Torres & Vieira,
1999)
5-Complicações
As complicações relacionadas a posição prona são: aumento da sedação,
obstrução de vias aéreas, edema facial, necessidade no aumento da curarização,
dessaturação transitória, hipotensão, vômitos, arritmias e remoção
inadvertida de acessos venosos. (Gattinoni L. et al., 2001)
Resultado: Em 1998, Pelosi P. et al. estudaram os efeitos da posição
prona na mecânica respiratória e nas trocas gasosas em pacientes com lesão
pulmonar aguda (LPA) e SDRA. O estudo envolveu 16 pacientes, sendo 11 com diagnóstico
de SARA e 5 com diagnóstico de LPA. Todos os pacientes foram monitorizados com
cateter de Swan Ganz e colocados em posição prona por 120 minutos. Ocorreu uma
melhora significativa da oxigenação em 12 dos 16 pacientes. Em 14 dos 16
pacientes, a pressão platô foi menor após o retorno a posição supina, o que
persistiu mesmo após 120 minutos de posição supina. Os valores de complacência
total do sistema respiratório e pulmonar estavam significativamente maiores
quando os pacientes retornaram à posição supina. A pressão média da artéria
pulmonar, pressão capilar pulmonar e pressão venosa central apresentaram
aumento na posição prona e retornaram aos valores basais após o retorno à
posição supina. Os autores concluíram que este estudo constitui-se em uma
base sólida para a realização de outros estudos prospectivos que avaliem o
efeito da posição prona no curso clínico da LPA.
No ano seguinte, em 1999, Guerin et al. também estudaram pacientes com
LPA, os quais foram colocados em posição prona precocemente e avaliados quanto
aos parâmetros de oxigenação. Doze pacientes adultos foram extensamente
estudados, sendo, inclusive, realizadas curvas pressão-volume. Foram avaliadas
as propriedades elásticas tanto do sistema respiratório como um todo como dos
componentes pulmonar e de parede torácica. Os autores não encontraram correlação
entre as propriedades elásticas da parede torácica e as mudanças na oxigenação.
Em cinco pacientes houve nos valores de oxigenação, o qual foi correlacionado
com recrutamento alveolar, sendo este mecanismo sugerido pelos autores como o
responsável pela melhora da oxigenação causada pela posição prona. No
entanto, alguns pacientes pioraram, e os motivos de tal piora na oxigenação não
foram esclarecidos.
De acordo com Torres & Vieira, 1999 a otimização precoce da terapêutica
(prona), quando acompanhada de melhora da oxigenação, tem sido correlacionada
com melhora de sobrevida, obtendo-se apenas 21% de mortalidade nos pacientes que
respondem ao tratamento, contra 88% nos pacientes que não respondem. Apesar
disso, como a mortalidade ainda é elevada, novas estratégias de manejo devem
continuar sendo estudadas.
Nakos G. et al., 2000 realizaram um estudo num Hospital Universitário em
Ioannina (Grécia), onde observou os efeitos da posição prona em pacientes com
Edema Pulmonar Hidrostático (HPE). Foram divididos 2 grupos: Grupo 1- era
composto de 8 pacientes ( 7homens e 1 mulher) que requerem ventilação mecânica
(VM) que tinham HPE e ficaram na posição prona, Grupo 2- era composto de 6
pactes intubados em VM com HPE que tinham o critério para posição prona , mas
que não ficaram na posição prona ( 3 pactes tinham contra-indicação
para posição prona e outros 3 devido a razões técnicas ). Os critérios para
posição prona eram: Pao2 menor ou igual a 60 mmhg, Sato2 menor 90%, Fio2 maior
ou igual a 60%. Os autores observaram uma redução do shunt pulmonar, correção
da relação ventilação/perfusão com conseqüente melhora da oxigenação e
melhora da mortalidade.
Varpula T. et al, 2003 realizaram um estudo prospectivo randomizado
na unidade intensiva de um hospital universitário em Helsinki ( Finlândia).
Eram 33 com LPA, sendo que dentro de 72 hs após a iniciação da VM é que era
aplicada a posição prona de acordo com estratégia definida (SIMV-PC/OS ou
APRV). Os pactes ficavam na posição durante 6 hs na posição prona. Os
autores observaram melhora da oxigenação em aproximadamente 70-80% dos pactes.
Dries D.J., 1998 através de uma revisão bibliográfica observou uma
melhora da oxigenação em 50 - 80% dos pactes com LPA quando colocados em posição
prona.
Hering R. et al., 2002 realizaram um estudo prospectivo randomizado na
unidade intensiva de um hospital universitário (Alemanha), onde foi estudado 12
pactes em VM , hemodinamicamente estável e com LPA , onde os pactes ficaram em
posição prona e supina e trocavam de posição a cada 180 min( 3hs) em ordem
ao acaso. O resultado do estudo foi que os pactes tiveram melhora da oxigenação,
diminuição do shunt pulmonar e todos os pactes sobreviveram.
Venet C.et al., 2001 realizaram um estudo de maio de 1996 a dezembro de
1998, foi um estudo prospectivo de observação e os pactes foram tratados com o
mesmo protocolo, onde foi experimentado para comparar a variação de oxigenação
relacionado a posição prona em pactes hipoxêmicos de acordo com a doença
respiratória, que foi definido SDRA ou LPA. Foram 226 pactes , onde 90 com SDRA
e 136 com LPA. Os 136 pactes com LPA ficaram 10 hs em posição prona, 15 dias
de intubação, 103 tinham pneumonia, 22 com trauma torácico, 11 com trauma torácico
e pneumonia, ventilados com Fio2=70%, PEEP=8cmH2O, Vt=590ml. O resultado do
estudo mostrou uma melhora da oxigenação ( correção de hipoxemia), redução
progressiva do shunt pulmonar após longo período de posição prona.
Pelosi P. et al., 2001 realizaram uma revisão bibliográfica e
observaram que a posição prona melhora a oxigenação, não afeta a complacência
e volumes pulmonares, melhora relação ventilação/perfusão e tem redução
do shunt fisiológico.
Fridrich P. et al., 1997 realizaram um estudo com 22 pactes com LPA com múltiplos
traumas onde todos os pactes foram sedados (sufentanil e midazolam) e entubados,
ventilados mecanicamente no modo pressão controlada , f=12ipm, PEEP=8cmH2O.
Foram separados 2 grupos: Grupo A= alternava 12 hs de posição prona e 12 hs de
posção supina , Grupo B= alternava 48 hs de posição prona e 48hs de posição
supina . O resultado do estudo foi que no Grupo B observou uma melhora mais
significativa em relação ao Grupo A, quanto a melhora de oxigenação e menor
taxa de mortalidade , onde foi de 10% , sendo que no Grupo A foi de 40%.
Gattinoni L. et al., 2001 realizaram um estudo prospectivo, randomizado,
multicêntrico (30 UTIs) de 304 pactes com SDRA ou LPA, onde separaram 2 grupos:
Grupo Prona (n=152) - 1vez/dia , por 6 hs, por 10 dias ou até óbito ou melhora
do quadro e o Grupo Supina (n=152)- mantido em posição supina. O resultado do
estudo relatou uma melhora da oxigenação do Grupo Prona e não teve melhora
significante de mortalidade e sobrevida nos grupos estudados.
Conclusão: A posição prona é uma estratégia promissora e
amplamente aceita para melhorar a hipoxemia em pacientes com LPA. Estudos
realizados têm demonstrado que durante sua aplicação ocorre a ventilação
de áreas previamente atelectasiadas, o que se acompanha de redistribuição do
fluxo sanguíneo, com redução do shunt intrapulmonar e conseqüente melhora na
relação ventilação/perfusão.
A possibilidade de prevenção de lesão adicional induzida pela assistência
ventilatória mecânica invasiva torna a posição prona uma estratégia cada
vez mais promissora, por permitir melhora da oxigenação, possibilitando a redução
da PEEP, FiO2, e da pressão inspiratória de pico, os quais estão relacionados
com os volumes pulmonares podendo gerar barotrauma e deterioração
cardiovascular.
Novos estudos são necessários para esclarecer mais adequadamente o
efeito da posição prona no curso clínico da LPA, pois persistem ainda muitas
controvérsias em relação ao seu uso na rotina de UTI pela equipe
multiprofissional, tais como, o tempo de prona a ser utilizado (embora os
estudos relatem não menos que 6hs e não mais que 12 hs), os motivos que levam
alguns pacientes a responder e outros não, como a posição prona melhora a
oxigenação, se ocorre ou não modificação da propriedades mecânicas do
sistema respiratório, não tendo grande repercussão na melhora da mortalidade
e sobrevida.
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