AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA DURANTE A ASPIRAÇÃO
ENDOTRAQUEAL EM PACIENTES NEUROLÓGICOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA
Autores: Paola de Carvalho Gonçalves & Adriana Biasini Smarra dos
Santos
Email: paolacarvalho2003@yahoo.com.br
& adrianabiasini@uol.com.br)
cidade: Itapetininga e Atibaia
estado: SP
Instituição: Instituo Brasileiro de Medicina Intensiva e Hospital Santa
Cruz
Profissão: Fisioterapeuta
Orientador: Solange Guizilini
Resumo: Uma das principais preocupações com os pacientes internados na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), principalmente na Unidade Neurológica é a
elevação da pressão intracraniana e conseqüentemente o fluxo sanguíneo
cerebral. O aumento da pressão intracraniana pode ocorrer em indivíduos vítimas
de Traumatismo Crânio-encefálico, Acidente Vascular Encefálico ou
craniotomias.A fisioterapia tem como objetivo prevenir complicações respiratórias
e seqüelas provenientes do mau posicionamento. Estudos mostram que manobras de
higiene brônquica, principalmente a aspiração, podem interferir no valor da
PIC.Nesse estudo observou-se que a aspiração endotraqueal interfere no valor
da PIC, mas não é considerada contra indicada, sendo apenas realizada de forma
cautelosa e num curto período de tempo.
Abstract: One of the main concerns with the patients admitted to the
Intensive Care Unit (ICU), mainly in the Neurological Unit is the rise of the
intracranial pressure and consequently the cerebral blood flow. The increase of
the intracranial pressure (ICP) may occur in individuals with cranial trauma,
cerebrovascular disorder or craniotomies. Physiotherapy has an aim to prevent
respiratory complications and sequels consequent of bad positioning. Studies
show that bronchial hygiene maneuvers, mainly aspiration, can intervene with the
value of the ICP. In this study it was observed that the endotracheal aspiration
intervenes with the value of the ICP, but is not contra indicated, and should be
cautiously performed and as short as possible.
Introdução: Uma das grandes preocupações com os pacientes internados
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), especialmente na Unidade Neurológica, é
a elevação da Pressão Intracraniana (PIC) e conseqüentemente, alteração do
fluxo sangüíneo cerebral, avaliado através da Pressão de Perfusão Cerebral
(PPC). O aumento da PIC, também chamado de Hipertensão Intracraniana (HIC),
pode ocorrer em indivíduos vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE),
acidente vascular encefálico (AVE) ou craniotomias (Knobel, 1998).
É estimado que 40 a 60% dos pacientes em coma induzido e lesão cerebral terão
HIC (Rudy et al, 1986).
Koizumi & Chaves (1979), Machado (1998) e Knobel (1994); o sistema nervoso
central (SNC) está contido na caixa craniana, um compartimento fechado, sem
capacidade de expansão principalmente no adulto. A pressão existente dentro da
caixa craniana está relacionada com o equilíbrio dinâmico entre três
componentes: (1) componente parenquimatoso - constituído pelas estruturas encefálicas;
(2) componente liquórico - constituído pelo líquido cefalorraquidiano das
cavidades ventriculares e do espaço subaracnóideo; (3) componente vascular
cerebral - caracterizado pelo sangue circulante no encéfalo a cada momento. A
PIC é usualmente conceituada como a pressão do líquido cefalorraquidiano.
White et al (1982), cita que a elevação repentina da PIC pode levar a herniação
precipitada; causando complicações secundárias ao paciente.
Koizumi & Chaves (1979), a PIC pode variar de acordo com alterações na
pressão arterial sistêmica (PA sistêmica), na respiração, na posição
determinada pelo paciente e também pelo aumento do volume de um ou mais
componentes cranianos. O aumento do volume do parênquima ocorre por crescimento
celular anormal (neoplasias, hematomas, abscessos, granulomas e cistos congênitos),
por aumento de líquido (hidrocefalia congênitas ou adquiridas) no espaço
intersticial ou no espaço intracelular ou por aumento do volume sangüíneo
quando os vasos cerebrais se dilatam ou o fluxo venoso é interrompido
(diferentes tipos de edemas cerebrais, hiperemia e pseudotumor cerebral).
Os pacientes internados em uma UTI, necessitam de cuidados intensivos de uma
equipe multiprofissional (médicos fisioterapeutas e enfermeiros). A
fisioterapia é essencial para um melhor prognóstico para o paciente,
auxiliando na prevenção, cura e na reabilitação diminuindo então o seu
tempo de internação.
Segundo Knobel (1998), o objetivo da fisioterapia nos pacientes neurológicos é
a prevenção de complicações respiratórias e seqüelas provenientes de mau
posicionamento ou manuseio. Estudos prévios mostram que o posicionamento e
manobras de higiene brônquica (principalmente aspiração endotraqueal)
interferem na PIC. Fato este que nos incentivou a realizar este trabalho para
analisar as técnicas fisioterapêuticas que podem ou não interferir na PIC.
Objetivo: Avaliar como a aspiração endotraqueal interfere no valor da
PIC.
Descrição: A primeira medida da PIC ocorreu por volta de 1850 com
introdução de punção lombar (Besso et al, 1990). A monitorização foi
introduzida por Guillaume & Janny em 1951. Em 1960, Lundberg propôs a
utilização da monitorização da cavidade ventricular, que deu lugar a
monitorização da pressão do espaço subaracnóideo a partir da descrição do
"parafuso de Richmond" por Vries, Becker & Young em 1973, o que
tornou a sua realização mais simples e difundida. Mas a monitorização da PIC
só começou a fazer parte da prática diária nos grandes centros da
especialidade neurocirúrgica nos últimos anos com o surgimento de novas técnicas
de monitorização. Adicionando aos parâmetros clínicos, hemodinâmicos,
respiratórios e metabólicos, a monitorização da PIC auxilia e orienta a
terapêutica de pacientes neurológicos (Knobel, 1994).
A monitorização é obtida através de fixação no crânio de um parafuso
aberto internamente de forma a permitir a comunicação do espaço subaracnóideo
com a membrana do transdutor através de uma coluna líquida ao longo de um
cateter, após a abertura da dura-máter (Knobel, 1998).
Besso et al (1990), o registro obtido a partir de cateter introduzido em um dos
ventrículos laterais permite uma avaliação mais fiel de casos com
hidrocefalia e possibilita a realização de drenagem liquórica com fins diagnósticos
e terapêuticos, visando diminuir a PIC. Há quatro tipos de cateteres de
monitorização da PIC: intraventricular, subdural/subaracnóide, extradural e
tecido cerebral.
A PIC normal depende, fundamentalmente, de fatores hemodinâmicos,
respiratórios e posturais. Segundo Besso et al (1990) e Knobel (1998), a PIC
normal varia entre 0 a 10 mmHg, tolerando-a até 20 mmHg, mensurado através do
forame magno, com o paciente em posição supina e a cabeça levemente elevada.
A hipertensão intracraniana (HIC) só ocorre acima de 20 mmHg.
Recorrentes elevações na PIC são associadas com resultados neurológicos
ruins e são geralmente fatais se a PIC continuar acima de 20 mmHg (Rudy et al,
1986).
De acordo com Knobel (1994) e Guyton (1991); a PPC é obtida pela diferença
entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, tendo seu valor normal acima de
70 mmHg. Através dela é possível verificar o fluxo sangüíneo cerebral (FSC)
cujo valor normal é de aproximadamente 750 ml/min. Em adultos saudáveis do FSC
expressado como PPC é mantido em um nível constante pela auto-regulação do
diâmetro de um vaso resistente, apesar da mudança da pressão sangüínea sistêmica.
Um número de fatores mostra ter profundo efeito na circulação cerebral e
assim na PIC. Dois desses fatores são os níveis de dióxido de carbono e oxigênio.
Hipercapnia causa intensa vasodilatação cerebral contribuindo para aumento da
PIC. Hipoxemia igualmente tem efeito no FSC produzindo vasodilatação cerebral,
elevando o FSC e conseqüentemente aumentando a PIC (Rudy et al, 1986).
O quadro de HIC agudo, ou seja, PIC maior que 20 mmHg, pode tanto ser
devido a acometimentos primários do SNC, quanto secundário a processos patológicos
extra-encefálicos (cárdio-circulatórios, respiratórios e metabólicos). As
principais causas de HIC são: lesões tumorais em geral (neoplasias, hematomas,
abscessos, granulomas, cistos congênitos); hidrocefalias (congênitas ou
adquiridas) e, distúrbios encefálicos (diferentes tipos de edema cerebral,
hiperemia, pseudotumor cerebral) (Knobel, 1998).
O monitor de PIC é indicado quando o paciente com TCE tem escala de Glasgow
menor ou igual a 8, quando há obstrução do fluxo do líquor por tumor,
hemorragia, infecção e em casos de coma de origem desconhecida (Besso et al,
1990).
Segundo Knobel (1998), o quadro clínico de HIC de instalação subaguda ou crônica
inclui: cefaléia, estase venosa, edema de papila e eventuais hemorragias
peripapilares, estrabismo convergente, hérnias encefálicas, alterações
visuais, tonturas, zumbidos, crises convulsivas, distúrbios neurovegetativos e
de consciência e de diferentes alterações mentais (déficit de memória, de
atenção, de orientação, apatia, depressão e alterações de personalidade).
De acordo com Besso et al (1990), os fatores que controlam a PIC são: a pressão
arterial e venosa cerebral, volume e complacência cerebral, fluxo venoso, produção
e absorção do líquor e gradiente osmótico entre líquor, cérebro e sangue.
Deve-se manter o paciente em decúbito elevado entre 30 e 45°, para que a
gravidade facilite o retorno venoso cerebral, diminuindo a estase sanguínea e
ou conseqüente aumento da PIC. A cabeça em linha média é outro
posicionamento que deve ser considerado, evitando assim a compressão das veias
do pescoço, quando a cabeça apresenta inclinação ou rotação, sendo
observada tanto em decúbito dorsal como lateral.(Knobel, 1998).
As manobras fisioterapêuticas podem gerar aumento da PIC de forma direta ou
indireta. a) Diretas: compressão e descompressão do tórax, drenagem postural
e aspiração endotraqueal; b) Indiretas: percussão torácica (Knobel, 1994).
A aspiração endotraqueal é um procedimento bastante invasivo, muito utilizado
pela fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva, sendo de grande necessidade
para paciente em estado crítico, com a presença de um tubo endotraqueal e em
ventilação mecânica. O tubo endotraqueal faz com que o paciente perca o
mecanismo normal de limpeza das vias aéreas, impedindo-o de tossir, fazendo com
isso aumento da produção de secreções, sendo então necessária, a aspiração
endotraqueal.
O acúmulo de secreção pode ser notado visualmente, pela ausculta pulmonar,
percussão torácica e monitorização ventilatória. A manutenção das vias aéreas
sem o acúmulo de secreções garante eficácia nas trocas gasosas e previne as
complicações pulmonares.
A aspiração consiste na introdução de uma sonda na via aérea superior do
paciente; a sonda é conectada a um aspirador que apresenta uma pressão de sucção
ou pressão negativa extraindo então a secreção.
É muito importante que o profissional tenha total domínio da técnica e conheça
o diagnóstico do paciente, pois sem precauções a aspiração poderá trazer sérios
agravos aos pacientes, como exemplo: aumento da pressão intracraniana em
pacientes politraumatizados (Willemen & Cruz, 2004).
A aspiração endotraqueal é sem dúvida um dos recursos que mais eleva a PIC,
pois causa aumento na pressão intratorácica (PIT) por meio da tosse,
diminuindo o retorno venoso cerebral (Knobel, 1998).
Bag Squeezing é uma técnica fisioterapêutica utilizada para a retirada
de secreções dos bronquíolos e alvéolos em pacientes não colaborativos. É
realizada com auxílio de uma bolsa-máscara de quatro a cinco litros
consistindo de uma insuflação manual seguida de vibração expiratória e
aspiração endotraqueal (Windsor et al, 1972).
Vibração é uma técnica realizada por movimentos oscilatórios aplicados
manualmente sobre o tórax, através da tetanização de músculos agonistas e
antagonistas do antebraço que com sinergia com a palma da mão aplicam a vibração
sobre o tórax do paciente preferencialmente no final da expiração.
Consiste em movimentos rítmicos, rápidos, capazes de produzir uma vibração
em nível bronquial, a sua intensidade varia de 20 a 25 Hz (Feltrim, 1994).
Compressão e descompressão do tórax causa um aumento da PIT repercutindo nas
câmaras cardíacas direitas dificultando o retorno venoso cerebral (Knobel,
1998).
A drenagem postural é a utilização da ação da gravidade para auxiliar na
movimentação de secreções, direcionando-as para as vias aéreas de maior
calibre, facilitando assim a expectoração ou aspiração. Nos pacientes com
HIC, a posição horizontal ou de Trendelenburg devem ser utilizadas apenas com
rigorosa monitorização da PIC (Knobel, 1998).
Percussão Torácica Manual é uma aplicação de percussão sobre a zona a ser
tratada, sendo que as percussões mais utilizadas são tapotagem, percussão
cubital, punho-percussão ou dígito-percussão. Para se tornar eficaz são
necessárias freqüências ideais para o transporte de muco sendo de 25 a 35 Hz.
(Feltrim, 1994).
A percussão torácica é uma técnica que não interfere diretamente na PIC,
exceto se gerar agitação nos pacientes (Knobel, 1998).
Resultado: Neste estudo, observou-se que as técnicas fisioterapêuticas
podem interferir no aumento da PIC e, portanto, prejudicar a PPC. Porém, não
se deve considerar que a aspiração endotraqueal seja contra-indicada para o
paciente neurológico, e sim, ser realizada de forma cautelosa e por
profissionais capacitados que possam monitorizar o paciente em relação aos
sinais clínicos de HIC, antes, durante e após os procedimentos.
Discussão: Neste estudo pode-se observar que dependendo das técnicas
utilizadas a fisioterapia pode interferir na PIC.
Simmons (1997) verificou em seu estudo que não basta apenas à observação da
monitorização da PIC, com a elevação do decúbito ocorre a diminuição da
PIC, o que pode colocar alguns pacientes em risco por HIC e isquemia cerebral
devido, a diminuição da PPC.
Fisher et al (1982) pesquisaram se a causa do aumento da PIC durante a aspiração
endotraqueal era devido a estimulação traqueal ou elevação da PaCO2, e
constatou que o aumento da PIC é atribuído a estimulação da traquéia.
A fisioterapia pode ser utilizada com segurança em pacientes com PIC normal ou
HIC, com observação constante da monitoração hemodinâmica e ventilatória,
evitando manobras de valsalva (Brimioulle et al, 1997).
Nemer & cols. (2004), realizaram uma avaliação dos efeitos da fisioterapia
respiratória sobre a PIC e concluiu que a compressão torácica unilateral contínua
e a flexão do tronco inferior devem ser evitadas em pacientes com aumento da
PIC e que a aspiração endotraqueal é inevitável, porém deve ser feita de
forma cautelosa.
A aspiração endotraqueal e o bag squeezing; percebendo o que o bag squeezing
causa menor repercussão na PIC, pois a aspiração necessita de maior reflexo
de tosse causando aumento na pressão intratorácica o que interfere no fluxo
sangüíneo cerebral. Portanto, para minimizar o reflexo de tosse e conseqüentemente
o aumento da PIC é necessário que antes do procedimento de aspiração ou o
uso do bag squeezing, o paciente seja sedado antes, para reduzir os riscos de
efeitos adversos e que seja realizado de forma mais breve possível (Ersson et
al, 1990).
Rudy et al (1991), verificaram no seu estudo que não houve diferença no número
de vezes de aspiração durante o mesmo procedimento, pois nos dois grupos
(grupo a: duas aspirações por procedimento e grupo b: três aspirações por
procedimento) ocorreu elevação da PIC e PAM que não retornavam ao seu valor
basal após um minuto. A pré-oxigenação de pacientes com 100% de oxigênio
não é adequada para prevenir extremas elevações na PIC média. Sendo
recomendado que o número de vezes seja limitado a duas por procedimento,
combinado com uma adequada rotina de pré-oxigenação. O mesmo autor realizou o
procedimento de aspiração durante 10 segundos e não utilizou lavagem
traqueal, pois estimularia a tosse.
Ersson et al (1990), relata que o nível de sedação é crítico, pois para o método
ser eficiente é necessário o reflexo de tosse, porém insignificante sedação
pode resultar em excessivo esforço e assim uma indesejável elevação da PIC.
Ocasionalmente, elevações longas e duradouras na PIC foram seguidamente vistas
durante a aspiração endotraqueal. Para esses pacientes eram ofertados
sedativos adicionais em uma tentativa para controlar o aumento da PIC. Mostrando
que os sedativos tinham um efeito primário na queda da PA e não afetavam a PIC,
assim a PPC era reduzida.
Estudos mostram que o relaxante muscular causa diminuição do reflexo de tosse,
portanto, quando utilizado durante a aspiração endotraqueal evita o aumento da
PIC.
O uso de combinado de drogas bloqueadoras neuromusculares e anestesia tópica
podendo ser a mais efetiva combinação para evitar repercussões na PIC, PA e
PPC (White et al, 1982).
Donegan & Bedford (1980), verificaram em seu estudo que a administração de
lidocaína endovenosa antes da aspiração endotraqueal causa redução
significante na PIC.
Entretanto, White et al (1982), comparou algumas drogas e constatou que os
barbitúricos administrados via endovenosa são bastante efetivos e rapidamente
diminuem a PIC. A lidocaína administrada via endovenosa é tão efetiva quanto
o tiopental, inicialmente diminuem a PIC de 4 a 6 mmHg, mas durante a aspiração
endotraqueal não alteram o nível da PIC. Já a lidocaína intratraqueal
inicialmente aumenta a PIC, devido a estimulação do reflexo de tosse, porém
após a absorção da droga não causa efeitos na PIC durante o procedimento. O
fentanil não produziu mudanças agudas na PIC e não impediu a elevação da
PIC durante a aspiração endotraqueal. O quelicin não causou um aumento na PIC
significantemente diferente do valor de base, mas ele é um relaxante muscular
que pode causar hipercalemia em alguns pacientes. O potássio sérico aumentou
de 0,1 a 0,4 mEq/L seguido da administração de quelicin, mas após 15 minutos
retornou ao basal em todos os casos. Relaxantes musculares sozinhos podem não
fornecer a proteção necessária, pois o quelicin não impediu o aumento da PA,
em casos de ausência de auto-regulação cerebral isso também pode levar a um
aumento da PIC. Também considerou que nesse estudo nenhuma droga pode ser
considerada eficaz para o controle da elevação da PIC, devido a aspiração
endotraqueal, esse aumento é observado devido a transmissão de tosse induzida
levando a um aumento da PIT dentro do sistema venoso central, resultando assim
no aumento da PIC.
Rudy et al (1986), relataram o conflitante resultado da lidocaína intravenosa
mostrada em trabalhos anteriores, e percebeu a importância de melhores
controles nas amostras e nos parâmetros de aspiração fazendo com que os
resultados sejam mais facilmente comparados. Relatando o grande número de
problemas metodológicos, incluindo patologias variáveis, amostras que misturam
idades, sexo e que muitos parâmetros importantes não eram fornecidos como
exemplo métodos de pré-oxigenação, pressão de sucção e duração da
aspiração endotraqueal, sendo esse estudo feito de forma e amostra muito
limitada.
É necessário que sejam feitos mais estudos sobre o assunto (Brown et al,
1992).
Os níveis elevados de PaCO2 e níveis baixos de PaO2 claramente contribuem para
a vasodilatação cerebral e, portanto ao aumento da PIC. A duração da aspiração
endotraqueal deveria ser limitada, não passando dos 10 segundos. Há
escassez de monitor de PIC, sendo apenas presente nos grandes centros de
neurotrauma. Isso faz com que as amostras sejam bem limitadas. Existe a
necessidade de um protocolo controlado de aspiração endotraqueal para específico
grupo de idade que previna hipóxia e hipercapnia em pacientes com aumento da
PIC. Logo após realizar testes multicêntricos usando um protocolo
padronizado, utilizando as variáveis de PIC, PAM, PPC. (Rudy et al, 1986).
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