Papel da Fisioterapia Intensiva nas complicações pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia abdominal.

Nome: Leticia Maria Seixas Ferreira Rossi

cidade: São Paulo

estado: SP

Instituição: Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva e Hospital Santa Cruz

Profissão: Fisioterapeuta

Orientador: Cintia Carniel Paraibuna


Introdução: As complicações respiratórias são a maior causa isolada de complicações após grandes procedimentos cirúrgicos e a segunda causa mais comum de morte pós-operatória em pacientes acima de 60 anos. 24
A incidência de complicações pulmonares no pós-operatório também encontra-se relacionada com o tipo de cirurgia a que o paciente será submetido, sendo mais freqüente nas cirurgias abdominais altas e cirurgias de tórax, relacionadas à alteração da mecânica respiratória do diafragma e padrão respiratório apical e superficial, a custa de um volume respiratório baixo. 1 Outros fatores que contribuem para a atelectasia são: redução da capacidade residual funcional e perda do surfactante pulmonar, além da obstrução.24
Outro aspecto importante que também aumenta a incidência de complicações pulmonares no pós-operatório é quando o paciente cirúrgico se enquadra dentro de um ou mais fatores de risco cirúrgico e de infecção, dentre eles estão: idade, obesidade, condições cardio-circulatórias (ICC, IAM, arritmias e valvulopatias), condições da função respiratória (pneumopatias crônicas, afecção aguda, tabagismo, câncer de pulmão), estado nutricional, diabetes, estado imunológico, porte da intervenção e anestesia prolongada. 16
Foi observado por vários autores que o tempo de cirurgia é fator de risco importante para as complicações pulmonares pós-operatórias em operações abdominais altas. A maioria dos autores admite maior incidência de complicação respiratória quando o tempo cirúrgico é superior a 210 minutos. 9,10,13,25 entre elas modificações no padrão da ventilação, volumes pulmonares, trocas gasosas e mecanismos de defesa, aliando-se também a outros fatores de risco como, imobilização prolongada, emprego de bandagens apertadas e sedação excessiva.12
Em pacientes obesos, o comprometimento pulmonar decorre principalmente de volumes pulmonares reduzidos, o que leva a hipoxemia, obstrução da via aérea por invasão de partes moles e possivelmente um aumento do conteúdo e acidez gástricos. 24
Os fatores que contribuem para as complicações pulmonares pós-operatórias incluem aspiração pulmonar, retenção de secreções traqueobrônquicas, depressão respiratória por drogas, redução do volume pulmonar com desenvolvimento de atelectasia e imobilidade. 24
Entretanto, apenas 3% dos pacientes com função pulmonar normal apresentam algum tipo de complicação respiratória no pós-operatório contra 60% dos que tem função pulmonar normal. 22


Objetivo: Demonstrar o papel do fisioterapeuta intensivista nas possíveis complicações e alterações pulmonares nos pacientes submetidos a cirurgias abdominais, bem como a prevenção destas.

Material e método:

 4.1 Alterações Pulmonares Pós Operatórias

As alterações da função pulmonar observadas após a anestesia e cirurgia são principalmente conseqüências da redução da capacidade vital e capacidade residual funcional (CRF) e edema pulmonar. A capacidade vital reduz-se para cerca de 40% do nível pré-operatório dentro de 1-4 horas após uma grande cirurgia intra-abdominal. Permanece neste nível por 12-24 horas, e vai aumentando lentamente para 60-70% do valor pré-operatório após sete dias e retorna ao nível basal durante a semana subseqüente. Imediatamente após a cirurgia, a CRF está próxima ao nível pré-operatório, mas 24 horas depois se reduz para cerca de 70% do nível pré-operatório. Permanece reduzida por vários dias e retorna gradualmente ao valor pré-operatório, por volta do décimo dia. Essas alterações são acentuadas em pacientes que são obesos que fumam intensamente, ou que tem doença pulmonar preexistente. Os pacientes idosos são particularmente vulneráveis, porque tem complacência reduzida, volume de fechamento aumentado, volume residual aumentado e espaço morto aumentado, todos os quais elevam o risco de atelectasia pós-operatória. Além disso, o VEF1 reduzido diminui a capacidade de o idoso eliminar secreções e aumenta a chance de infecções no pós-operatório. 17,24
A redução da CRF é causada por um padrão respiratório que consiste em incursões correntes superficiais, sem insuflação máxima periódica, e se estas insuflações máximas forem suprimidas, começa a ocorrer o colapso alveolar dentro de algumas horas, e atelectasia com shunt transpulmonar é evidente pouco tempo depois. Acredita-se que a dor seja uma das principais causas de respiração superficial após uma cirurgia, porém a abolição completa da dor não restaura completamente a função pulmonar. Reflexos neurais, distensão abdominal, obesidade e outros fatores que limitam a excursão diafragmática parecem ser igualmente importantes. 24
A maioria dos pacientes tolera as alterações pós-operatórias da função pulmonar e recupera-se delas sem dificuldade. Os pacientes que possuem uma função pulmonar pré-operatória marginal, podem ser incapazes de manter uma ventilação adequada no período pós-operatório imediato e apresentar insuficiência respiratória. Nestes pacientes, o traumatismo cirúrgico e os efeitos da anestesia diminuem a reserva respiratória abaixo de níveis que permitam uma troca gasosa adequada. A insuficiência respiratória precoce (que se desenvolve nas primeiras 48 horas após a cirurgia) geralmente é um problema mecânico, isto é, há alterações mínimas do parênquima pulmonar. 24

4.2 Complicações Pulmonares Pós Operatórias

A insuficiência respiratória precoce surge mais comumente em associação a grandes cirurgias (especialmente no tórax ou parte superior do abdome), traumatismo intenso e doença pulmonar preexistente. Na maioria desses pacientes, a insuficiência respiratória desenvolve-se dentro de um curto período (minutos a 1-2 horas) sem evidências de um evento desencadeante.  Por outro lado a insuficiência respiratória pós-operatória tardia (que ocorre mais de 48 horas após a cirurgia) geralmente é desencadeada por um evento intercorrente, como embolia pulmonar, distensão abdominal ou dose exagerada de narcótico. 24
A pneumonia é a complicação pulmonar mais comum entre os pacientes que morrem após a cirurgia. É diretamente responsável pela - ou contribui para a - morte em mais da metade desses pacientes. Os pacientes com infecção peritoneal e os que necessitam de assistência ventilatória prolongada correm o risco mais alto de pneumonia pós-operatória. 24
Em alguns casos, as bactérias infectantes atingem o pulmão por inalação - por ex. através de ventiladores. O Pseudomonas aeruginosa e Klebsiela sobrevivem nos reservatórios úmidos dessas máquinas, e estas já foram a fonte de infecções epidêmicas em unidades de terapia intensiva. 24
A formação de um derrame pleural é razoavelmente comum logo após cirurgias abdominais altas e não tem importância clínica e o pneumotórax pós-operatório aparece após uma cirurgia na qual a pleura foi lesada. 24
Além das complicações pulmonares já citadas acima, pode ocorrer outras complicações pós-operatórias, dentre elas: infarto do miocárdio, problemas cardiovasculares, como hipertensão arterial, arritmias e hipotensão, trombose venosa profunda, hemorragia, insuficiência renal aguda, mobilidade intestinal reduzida, náusea e vômitos, lesões nervosas periféricas e úlceras de pressão18.
É muito importante ressaltar o grande auxílio prestado pela analgesia peridural, que vem sendo usada no pós-operatório imediato da cirurgia torácica no sentido de facilitar a realização dos exercícios de ventilação máxima e aumentar a eficácia da capacidade expulsiva da tosse, o que previne complicações pulmonares neste período critico. 6

Resultado: Em uma triagem clínica nós encontramos resultados equivalentes quando comparados a fisioterapia pneumo-funcional, baseado principalmente nas técnicas inspiratórias, com o inspirômetro de incentivo. 8 A incidência de complicações respiratórias foi de 15,5%, o que sugere que outra forma de tratamento pode dominar completamente problemas associados com o diafragma. Chutter et al4, 5 tem apresentado evidências que manobras respiratórias, são preferidas que o inspirômetro de incentivo, com melhora da movimentação do diafragma após a cirurgia.
 A fisioterapia pneumo-funcional é considerada por muitos clínicos como sendo parte essencial do tratamento dos pacientes que foram submetidos à cirurgia abdominal alta ou cirurgia torácica. Apesar de ser muito difundido o uso do tratamento com o inspirômetro de incentivo, RPPI e CPAP, é surpreendente a pequena evidência que sugere que estes são superiores a técnicas básicas como exercícios respiratórios e estímulo de tosse. 23
Embora tenha sido feito poucos estudos controles, Celli e col. 2 e Roukema e col.19 encontraram uma significância estatística onde 50% das complicações diminuíram com os exercícios respiratórios ou com o uso do inspirômetro de incentivo ou RPPI, e Morran e col.14 tiveram uma diminuição significativa na incidência da pneumonia pós-operatória nos pacientes com exercícios respiratórios. Schwieger et al20, usando o inspirômetro de incentivo, obtiveram uma diminuição em 10% no número de complicações, embora sem nenhuma significância estatística rica. Chumillas et al3 usaram exercícios respiratórios que tem relatado um aumento da mobilidade do diafragma e a diminuição da atelectasia basal. Os resultados falharam para render uma diferença significativa na redução da complicação pulmonar pós-operatória entre os grupos.
Estudos na eficácia das diferentes formas de fisioterapia pneumo-funcional na prevenção das complicações pulmonares pós-operatórias não são conclusivos, porque existe uma variabilidade nas técnicas de reabilitação utilizadas, nas definições usadas e na incidência das complicações pulmonares pós-operatórias. 4, 7, 15


Conclusão: O principal meio de reduzir as atelectasias é a inspiração profunda e a hiperinsuflação periódica é facilitada pelo uso de um inspirômetro de incentivo ou incentivador inspiratório. Este é particularmente proveitoso em pacientes com um risco mais alto de complicações pulmonares. 24
Dentre os objetivos de tratamento fisioterapêutico com manobras de expansão torácica, podemos ressaltar como objetivos gerais: promover uma alteração no padrão respiratório do paciente; manter o controle da respiração com o mínimo de esforço, diminuindo o trabalho ventilatório; promover o deslocamento e expectoração das secreções endobrônquicas; realizar reexpansão do parênquima pulmonar; manter adequada atividade da musculatura respiratória e diminuir o gasto energético durante o ciclo respiratório. 21 Assim como, auxiliar no posicionamento geral, na mobilidade na cama e na deambulação precoce do paciente. A prevenção de limitação da amplitude de movimentos ou postura viciosa secundária às incisões ou tubos, o controle adequado do alívio da dor, a oxigenioterapia ideal a umidificação são também muito importantes. 6, 18
O tratamento consiste em manobras de higiene brônquica por tapotagem, tosse, ou aspiração nasotraqueal. 24
Para realizarmos os exercícios de ventilação, como: respiração diafragmática, inspiração sustentada, expansão pulmonar localizada, buscando os níveis de capacidade pulmonar total, podemos também utilizar aparelhos mecânicos como fator de incentivo e aumento de força respiratória, como inspirômetro de incentivo e respiração por pressão positiva intermitente (RPPI). 11
Outro aspecto que devemos estar atentos é para a mobilização e movimentação precoce do paciente cirúrgico visando a prevenção de úlceras de decúbito, edemas de membros inferiores, complicações respiratórias, fraqueza muscular e posturas antálgicas. 6
Progressivamente, e de acordo com as condições do paciente, são introduzidos exercícios ventilatórios associados à movimentação da cintura escapular e membros superiores. O paciente é estimulado e auxiliado a sentar-se no leito e fora dele e a deambular com supervisão do fisioterapeuta o mais precocemente, porém sempre de acordo com orientação médica. 6
Conclui-se que o papel da fisioterapia intensiva, a qual exerce os primeiros cuidados com estes pacientes em Unidade de Terapia Intensiva, é muito importante e é considerada por muitos clínicos como sendo parte essencial do tratamento dos pacientes que foram submetidos à cirurgia abdominal alta ou cirurgia torácica.
Quanto às técnicas mencionadas foi achado em comum acordo de que todos os métodos de reabilitação respiratória são efetivos, prevenindo as possíveis complicações e reduzindo a permanência hospitalar do mesmo.


Bibliografia:

 1. BECKER, A; BARACK, S; BRAUN, E; MEYERS, M. P; The treatment of postoperative pulmonary atelectasis with intermittent positive pressure breathing. Surg. Gyneco. Obstet. 111:517, 1960. Apud FUNICELLI, S. M.; Fisioterapia em Cirurgia.  In: Cirurgia Geral: pré e pós-operatório. Isac Filho et al. Atheneu, 1996.

2. CELLI, B.R; RODRIGUES, K.S; SNIDER, G.L; A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984; 130:12-5 Apud CHUMILLAS, S; PONCE, J. L.; DELGADO, F; VICIANO, V; MATEU, M; Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil (79), jan. 1998.

3. CHUMILLAS, S; PONCE, J. L.; DELGADO, F; VICIANO, V; MATEU, M; Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled
clinical study. Arch Phys Med Rehabil (79), jan. 1998.

4. CHUTTER, T.A.M; WEISSMAN,C; STARKER,P.M; GUMP,F.E; Effect of incentive spirometry on diaphragmatic function after surgery. Surgery 1989; 105:488-93 Apud HALL, J.C; TARALA, R.A; TAPPER, J; HALL, J.L; Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomized clinical trial. BMJ ;312:148-152, jan, 1996.

5. CHUTTER, T.A.M; WEISSMAN,C; STARKER,P.M; MATHEWS,D.M; Diaphragmatic breathing maneuvers and movement of the diaphragm after cholecystectomy. Chest 1990; 97:1110-4 Apud HALL, J.C; TARALA, R.A; TAPPER, J; HALL, J.L; Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomized clinical trial. BMJ; 312:148-152, jan, 1996.

6. FUNICELLI, S. M. Fisioterapia em Cirurgia. In: Cirurgia Geral: pré e pós-operatório. Isac Filho et. al.; Atheneu; 1a. edição, 1996.

7. HALL, J.C; TARALA, R.; HARRIS, J.; TAPPER, J; CHRISTIANDERSEN, K: Incentive spirometry versus routine chest physiotherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet 1991; 337: 953-6  Apud CHUMILLAS, S; PONCE, J. L.; DELGADO, F; VICIANO, V; MATEU, M; Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil (79), jan. 1998

8.HALL, J.C; TARALA, R.; HARRIS, J.; TAPPER, J; CHRISTIANDERSEN, K: Incentive spirometry versus routine chest physiotherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal surgery. Lancet 1991; 337: 953-6. Apud HALL, J.C; TARALA, R.A; TAPPER, J; HALL, J.L; Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomized clinical trial. BMJ; 312:148-152, jan, 1996.

9. HALL, J.C; TARALA, R.A; HALL, J.L; MANDER, J., A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest 1991; 99: 923-927. Apud PEREIRA, E. D. B; FARESIN, S. M; JULIANO, Y; FERNANDES, A. L. G; Fatores de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. J. pneumol; 22(1): 19-26, jan - fev 1996.

10. LATIMER, R.G; DICKMAN M; DAY, W.C; GUNN, M.L; SCHIMIDT, C.D; Ventilatory patterns and pulmonary complications after abdominal surgery determined by preoperative and postoperative computerized spirometry and blood gas analysis. Am J Surg 1971; 122:622-623 Apud PEREIRA, E. D. B; FARESIN, S. M; JULIANO, Y; FERNANDES, A. L. G; Fatores de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. J. pneumol; 22(1): 19-26, jan - fev 1996.

11. LEDERER, D. H.; VAN DE WATER, J. M.; INDECH, R.B.; Which deep breathing device should the postoperative patient use? Chest 77: 610, 1980. Apud FUNICELLI, S. M.; Fisioterapia em Cirurgia.  In: Cirurgia Geral: pré e pós-operatório. Isac Filho et al. Atheneu

12. MARTINS, F.M.T.; JARDIM, J.R.B.; NERY, L.E.; MORAIS, V.P.P. de; SANTOS, M.L. dos; Alteração da função pulmonar no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. Jornal de Pneumologia 6(4): 169-172, dez, 1980.

13. MITCHELL, C; GARRAHY, P; PEAKE, P; Postoperative respiratory morbidity: identification and risk factors. Aust N Z J Surg 1982; 52: 203-209 Apud PEREIRA, E. D. B; FARESIN, S. M; JULIANO, Y; FERNANDES, A. L. G; Fatores de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. J. pneumol; 22(1): 19-26, jan - fev 1996.

14. MORRAN, C.G; FINLAY, I.G; MATHIESON, M; MCKAY, A.J; WILSON, N; MCARDLE, C.S; Randomized controlled trial of physiotherapy for postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth 1981; 55:1113-6  Apud CHUMILLAS, S; PONCE, J. L.; DELGADO, F; VICIANO, V; MATEU, M; Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil (79), jan. 1998

15. PETERS, R. M.; TURNIER, E; Physical Therapy: Indications for and effects in surgical patients. Am Rev Respir Dis 1980; 122:147-54 Apud CHUMILLAS, S; PONCE, J. L.; DELGADO, F; VICIANO, V; MATEU, M; Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil (79), jan. 1998.

16. RASSLAN, S; Risco cirúrgico: mortalidade operatória. In: Rasslan, S; Aspectos críticos do doente cirúrgico. Robe Editorial, 1ª. ed. São Paulo, p. 25-31, 1988. Apud FUNICELLI, S. M.; Fisioterapia em Cirurgia.  In: Cirurgia Geral: pré e pós-operatório. Isac Filho et al. Atheneu, 1996

17. REGAN, K; KLEINFELD, M.E.; ERIK, P. C.; Fisioterapia para pacientes com cirurgia abdominal ou torácica. In: Fisioterapia Cardiopulmonar. 2ª. ed. São Paulo. Ed. Manole, 1994.

18. RIDLEY, Sarah C. Cirurgia em Adultos. In: Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos, 2ª. Edição, Bárbara A. Webber. Ed. Guanabara Koogan, 2002.

19. ROUKEMA, J.A; CAROL, E.J; PRINS, J.C; The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with non-compromised pulmonary status. Arch Surg 1988; 123:30-4 Apud CHUMILLAS, S; PONCE, J. L.; DELGADO, F; VICIANO, V; MATEU, M; Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil (79), jan. 1998.

20. SCHWIEGER, I; GAMULIN, Z; FORSTER, A; MEYER, P; GEMPERLE, M; SUTER, P.M; Absence of benefit of incentive spirometry in low-risk patients undergoing elective cholecystectomy. A controlled randomized study. Chest 1986; 89:652-6 Apud CHUMILLAS, S; PONCE, J. L.; DELGADO, F; VICIANO, V; MATEU, M; Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil (79), jan. 1998.

21. SILVA, L. C. C. da, Condutas em pneumologia , 1ª. Edição, vol. 2, Ed. Revinter, 2001.

22. STEIN, M.; KOOTA, G.; SIMON, M.; Pulmonary evaluation of surgical patients. Jama, 181:765, 1962. Apud PALMEIRO, E.N.; GOTTSCHALL, C. A. M.; Estimativa de risco de complicações pulmonares no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia abdominal. J. pneumol. 7 (4): 203-208, dez, 1981.

23. STILLER, K. R; MUNDAY, R. M; Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg (79):745-9, 1992.

24. WAY, L. W, MD, Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento, 9ª. Edição, Ed. Guanabara Koogan, 1993.

25. WILLIANS-RUSSO,P; CHARLSON, M.E; MACKENSIE, R; GOLD, J.P; Predicting postoperative pulmonary complications. Arch Intern Med 1992; 152:1209-1213 Apud PEREIRA, E. D. B; FARESIN, S. M; JULIANO, Y; FERNANDES, A. L. G; Fatores de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. J. pneumol; 22(1): 19-26, jan - fev 1996.


Resumo: As complicações pulmonares são a maior causa isolada de complicações após grandes procedimentos cirúrgicos, que aparecem em alto índice no caso das cirurgias abdominais. As causas dessas complicações são bastante amplas, como alguns fatores de risco dentre eles: idade avançada, indivíduos fumantes, obesidade, doenças cardio-circulatórias, doenças pulmonares pré-existentes, diabetes, desnutrição, estado imunológico, tempo e porte cirúrgico associado ao tempo de anestesia. As complicações pulmonares mais comuns são: pneumonia, atelectasia, derrame pleural e insuficiência respiratória aguda, além de outras complicações pós-operatórias. Objetivo Demonstrar o papel do fisioterapeuta intensivista nas possíveis complicações e alterações pulmonares nos pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Metodologia Foi realizada revisão bibliográfica em livros texto e artigos sobre o assunto de 1960 a 2002. Conclusão O papel da fisioterapia intensiva, a qual exerce os primeiros cuidados com estes pacientes em Unidade de Terapia Intensiva, é muito importante e é considerada por muitos clínicos como sendo parte essencial do tratamento dos pacientes que foram submetidos à cirurgia abdominal alta ou cirurgia torácica. Quanto às técnicas mencionadas foi achado em comum acordo de que todos os métodos de reabilitação respiratória são efetivos, diminuindo as possíveis complicações respiratórias nestes pacientes.
Palavras-chaves: complicações pulmonares, cirurgia abdominal, fisioterapia intensiva


Abstract: The pulmonary complications, which appear in high rate in case of abdominal surgeries, are the major isolated reason for complications after big surgeries. The reasons for these complications are big, as some risk factors like: advanced age, smokers, obesity, cardiac diseases, pulmonary diseases, diabetes, malnutrition, immunologic state, surgery time and surgery size associated to the anesthesia time. The most common pulmonary complications are: pneumonia, atelectasy, pleural hemorrhage and acute respiratory insufficiency, over and above other post surgeries complications. Objective: To show the function of intensive physiotherapy, in possible complications and pulmonary modifications in patients submitted to abdominal surgery. Method: Was made a bibliography revision using books and articles about this topic between 1960 and 2002. Conclusion: The intensive physiotherapy function, which involves the first cares with these patients in Intensive Care Unit, is very important and is considered by many physicians as being an essential part of the treatment in patients submitted to abdominal surgery. As for the mentioned techniques it was agreed that all respiratory rehabilitation methods are effective, decreasing the respiratory complications in these patients.
Key words: pulmonary complications, abdominal surgery, intensive physiotherapy