ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA INTENSIVA NO GRANDE QUEIMADO


Autor: Érika Doth Tanaka

cidade: São Paulo

Estado: SP

Instituição: Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva e Hospital Santa Cruz

Profissão: Fisioterapeuta

Email: erika_tanaka2003@yahoo.com.br

Orientador:  Douglas Willian Bolzan Lima

Resumo: Grandes queimados podem evoluir com cicatrizes hipertróficas, contraturas e deformidades, devido a perda de elasticidade do seu órgão de revestimento, podendo ainda evoluir com complicações respiratórias. Desta forma métodos e técnicas fisioterapêuticas devem ser aplicadas para obter a melhor reabilitação possível. Objetivo: demonstrar a atuação do fisioterapeuta intensivista e sua importância no grande queimado. Materiais e Métodos: revisão bibliográfica (1975 - 2004). Resultados: as técnicas fisioterapêuticas e a assistência ventilatória adequadas, facilitam a higiene brônquica, melhoram a oxigenação, expansão torácica, atividade de endurance, diminuem a freqüência respiratória e incidência de intubação. Além disso, a cinesioterapia demonstrou ser capaz de minimizar os efeitos das lesões capacitando o indivíduo a realizar novamente suas atividades. Conclusão: a atuação precoce da fisioterapia intensiva, realizada de forma sistemática e constante é um fator essencial para que a reabilitação seja conseguida com sucesso.
Palavras chaves: fisioterapia intensiva, cinesioterapia, gandes queimados.


Abstract: Major burns can evolve with hypertrophic scars, contractures and motion deficit, because elastic lose of  their skin, and stil evolve with pulmonary complications. This way, physiotherapist  methods and techniques have to be applied to belong the better rehabilitation as possible. Objective: show the role of intensive physiotherapy and with importance on major burns. Methods: bibliographic review  (1975 - 2004). Results: the physiotherapist techniques and ventilatory support, make easy bronchial hygiene, improve the oxygenation, chest expansion,  activity endurance, decrease respiratory rate and indidence of intubation. Over this, the kinesyotherapy showed to be able to decrease injury effects, became the person to be able to do his activities. Conclusion: the early acting of intensive physiotherapy achieved in order and constant way,  is the essencial factor to belong a succesful rehabilitation.
Key words: intensive physiotherapy, kinesyotherapy, major burn



Introdução: Nos últimos 20 anos observou-se um aumento na sobrevida de pacientes queimados, decorrente dos avanços na terapia antimicrobiana, nas técnicas cirúrgicas e na qualificação da equipe multiprofissional. (Mimi et al, 1983) A queimadura pode levar a conseqüências que variam de uma simples lesão, sem seqüelas, até o óbito, mas isso depende da extensão, profundidade e localização do dano. (Beraldo et al, 1999) Nesse contexto o fisioterapeuta é parte integrante e fundamental desta equipe visto que a reabilitação em queimados é indicada no momento em que o paciente é admitido na unidade. (Falkel, 1993) Desta forma, métodos e técnicas fisioterapêuticas devem ser aplicadas adequadamente após uma avaliação físico- funcional completa objetivando minimizar os efeitos das lesões capacitando o paciente a realizar suas atividades e reintegrando-o a sociedade, pois mantê-lo vivo não é o suficiente. (Fernandes, 2004) Contudo, quais técnicas fisioterapêuticas devem ser empregadas para obter a melhor reabilitação?

Objetivo: Demonstrar qual a atuação do fisioterapeuta intensivista e sua importância no grande queimado.

Material e método:

 I. Conceito:

As queimaduras são "lesões dos tecidos orgânicos produzidas por um trauma de origem térmica. A injúria determinada por este trauma assume variadas proporções, dependendo do tempo de exposição,  da extensão da área lesada e do agente causal." (Fellipe,1990)

II. Histopatologia:

A queimadura tem sua distribuição tecidual em 03 zonas de acometimento: coagulação (central), estase (intermediária) e hiperemia (circundante). (Fernandes,2004)

III. Fisiopatologia:

Após o acometimento da pele e tecidos adjacentes pelo agente térmico, há a excitação de terminações nervosas que liberam mediadores químicos  (histamina, prostaglandina, serotonina, leucotrienos).
Estes mediadores causam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, havendo extravasamento de plasma para o interstício. Concomitantemente há alteração da bomba de sódio  que leva ao aumento de água intracelular e conseqüentemente , morte celular. Do ponto de vista hemodinâmico, haverá diminuição do volume sangüíneo , do débito cardíaco, da pressão arterial sistêmica,  aumento da freqüência cardíaca e da resistência vascular periférica. A hipovolemia instalada leva a hipoperfusão periférica, esplênica e com isso ao choque circulatório. O organismo fica em situação de hipermetabolismo , com o consumo aumentado em até 6 vezes mais que o normal. A gliconeogênese, lipólise, hiponatremia, hipercalemia se instalam. A proteína c - reativa (PCR- marcador inflamatório ) aparece  em ascensão assim como, o consumo muscular  que é denotado pelo aumento das enzimas musculares CPK-MB. (Fernandes, 2004)

IV. Classificação:

A queimadura pode ser classificada de cinco formas:

1. Agente causal: os principais agentes são: o térmico, químico, elétrico, radiações ionizantes, etc. (Gomes e Serra, 2001);

2. Quanto à profundidade da lesão: dependendo da temperatura do agente gerador da queimadura e da duração do contato com o agente (Smeltzer e Bare, 2002). A profundidade das lesões é diretamente proporcional a quantidade de calor que atua por unidade de superfície . (Russo, 1976)

2.1. primeiro grau: queimadura mais superficial, caracterizada pela perda da epiderme. Manifestação com eritema e dor. Resolução em 48 -72 horas (Gemperli et al, 1998);
2.2. segundo grau: queimadura que envolve toda a epiderme e parte da derme. Divide-se em superficial caracterizada por bolhas e dor e profunda quando se tem aspecto avermelhado ou camada de derme não dolorosa. Cicatrização entre 10-14 dias. (Demling e Way, 1993);
2.3. terceiro grau: acomete por completo a epiderme, a derme e outros tecidos como músculos, tendão, tecido ósseo. A elasticidade tecidual encontra-se reduzida. (Gomes e Serra, 2001)

3. Quanto à extensão: há vários métodos para avaliar a extensão da área lesada, entre elas a regra dos nove e o método de Lund e Browder.

3.1. Regra dos noves: divide se o corpo adulto anatomicamente em onze partes, cada uma compreendendo 9% da área total. Avaliam-se as partes queimadas de segundo e terceiro grau. A soma das respectivas porcentagens representa a magnitude da lesão. (Gemperli et al, 1998);
3.2. Método de Lund e Browder: método mais exato para avaliar a extensão da queimadura, reconhece o percentual da superfície corporal queimada (SCQ) de diversas regiões anatômicas ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e dar uma estimativa da proporção da SCQ atribuída para essas partes do corpo, pode se obter uma estimativa do total de SCQ (Smeltzer e Bare, 2002);

4. Quanto à gravidade:

Classificação pela gravidade da lesão (American Burn Association, 2003):

4.1. mínima: < 15% da espessura parcial de SCQ em adulto, < 2% da espessura total da superfície corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face ou períneo;
4.2. moderada: todas com 15-25% de SCQ em adultos, 2-10% da espessura total da superfície corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face ou períneo;
4.3. maior: todas >25% de espessura da superfície corporal ou igual a 10% da espessura total de SCQ no adulto. Todas as queimaduras de face, olhos, orelhas, pés. Todas as elétricas, por inalação, com fratura ou trauma tecidual importante. Todas com grande risco e secundária a idade ou doença.

5. Quanto á cicatrização:

5.1. primeiro grau: aceleração do processo natural que ocorre na epiderme normal, resulta na pele sã. (Gomez, 1998);
5.2. segundo grau: resultado final semelhante à pele sã, com uma estrutura dérmica por baixo da epiderme. (Gomez, 1998);
5.3. terceiro grau: não resta anexo cutâneo normal. A epiderme regenerada sobre um tecido conjuntivo cicatricial causando seqüelas estéticas e funcionais em graus variados. (Gomez, 1998)

V. Complicações:

1. Complicações pulmonares:

Em 1989, aceitava-se que aproximadamente 25% dos grandes queimados apresentavam complicações pulmonares e que a patologia pulmonar era responsável por 20 a 80% da mortalidade nestes casos. A incidência da lesão pulmonar bem como a mortalidade, nestes pacientes é diretamente proporcional à idade e a porcentagem da área total queimada. (Jawetz, 1989)
Há três complicações primárias de origem pulmonar: doença restritiva, lesão por inalação, e complicações posteriores. Pacientes com mais de 40% da área da superfície corporal queimada terá como decorrência doença restritiva em algum grau. Os graus variados da doença restritiva causam complicações pulmonares como: pneumonia, atelectasia, edema pulmonar entre outras. (Falkel,1993)
Pacientes com queimadura da parede torácica evoluem com redução do movimento torácico e conseqüentemente, diminuição à capacidade vital, contudo a resistência pulmonar apresenta-se elevada. (Falkel, 1993)
As conseqüentes complicações podem ser imediatas, precoces, tardias, residuais ou crônicas. (Jawetz, 1989)

1.1) Imediatas (0 a 1 dia após exposição):
o lesão de via aérea superior: edema,
o inflamação e obstrução aguda;
o toxinas no trato respiratório inferior: broncoespasmo por irritação direta ou inflamação da via aérea;
o deslocamento da mucosa brônquica ou traqueal pode resultar em obstrução da via aérea;
o hipoxemia: por alteração na relação ventilação \ perfusão decorrentes do edema da via aérea e do broncoespasmo;
o por redução na tensão inspirada de oxigênio;
o por níveis elevados de monóxido de carbono que deslocam a curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda tornando mais difícil a extração de oxigênio pelos tecidos;
o edema pulmonar: pode-se desenvolver entre 6 a 72 horas após o acidente.

1.2) Precoces (1 a 5 dias após a exposição): desde leve edema pulmonar até severa síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) com insuficiência respiratória.

1.3) Tardias (após 5 dias da exposição): SDRA; atelectasias; tromboembolismo;e pneumonias. (Jawetz, 1989)

 Além destas existem as complicações associadas à lesão por inalação são: envenenamento pelo monóxido de carbono, lesão traqueal, obstrução das vias aéreas superiores, edema pulmonar e pneumonia. (Falkel, 1993) Setenta porcento dos pacientes com lesão por inalação apresentam queimaduras faciais, porém somente 30% dos pacientes com queimaduras faciais apresentam lesão significativa do trato respiratório. (Jawetz, 1989)

2. Complicações do sistema urinário:

A hipovolemia transforma uma queimadura de espessura parcial viável em uma queimadura de espessura total, aumentando a morbidade e a mortalidade. Devido ao aumento da permeabilidade vascular o organismo perde aproximadamente 4,4 ml de líquido por quilograma por hora, precisando portanto de uma reposição volêmica muito agressiva. Mas na ausência de uma reposição adequada, ocorre redução do débito cardíaco e do fluxo plasmático renal, e conseqüentemente a insuficiência renal. (Cunha, 2001)

3. Complicações metabólicas:

As lesões provocam uma significativa agressão metabólica e catabólica ao organismo que desencadeiam um rápido decréscimo no peso corporal, equilíbrio negativo do nitrogênio, perda de componentes intracelulares, e uma redução nas reservas de energia, tão vital para o processo de cicatrização. (Falkel, 1993)

4. Complicações cardíacas e circulatórias:

Logo após  a lesão por queimadura, haverá um decréscimo acentuado do débito cardíaco, podendo chegar a uma queda de 30% dentro de 30 minutos pós-queimadura. O débito cardíaco atinge lentamente os níveis normais dentro de 36 horas. Uma das causas suspeitas é a depressão e alteração da função cardíaca que têm sido rotuladas  de "fator depressor do miocárdio". Também ocorrem alterações hematológicas e circulatórias, em seguida a uma lesão por queimadura. Essas alterações envolvem a concentração e função plaquetária, fatores da coagulação, componentes leucocitários, e disfunção das hemácias. (Falkel, 1993)

5. Infecção na queimadura:

A perda da barreira da pele, a presença de tecido morto, as alterações do fluxo sanguíneo e a imunodepressão sistêmica contribuem para o surgimento da infecção na queimadura, e os lugares mais propensos a ter infecções são os pulmões, a ferida e os cateteres vasculares. (Neeley, 1995) As lesões causadas pelas queimaduras representam um local suscetível para a colonização de organismos endógenos ou exógenos. Mas o principal problema é a depressão imunológica do hospedeiro, que é proporcional a extensão da lesão. (Barreto et al, 1998)

FISIOTERAPIA

A reabilitação do paciente queimado inicia-se no momento de sua admissão no hospital. É nesta fase de prevenção que a fisioterapia intensiva será de grande importância para o paciente. Se o fisioterapeuta estiver envolvido ativamente com o tratamento precoce e estabelecer um programa de movimentos em conjunção com o processo de cicatrização, a reabilitação pós-cicatrização poderá ser muito menos traumático e bem mais sucedida. (Falkel, 1993)
O fisioterapeuta deve observar, antes de prescrever seu plano de tratamento, qual o tipo de postura ou movimento, qual o tipo de contração muscular, qual a sucessão de movimentos e o ritmo que ele deseja aplicar e que seja possível ao paciente executar, sendo para este a melhor escolha aquela relacionada ao seu estado atual. (Dourado,1994) 
De acordo com Gemperli et al, 2000, na unidade de terapia intensiva (UTI) o paciente queimado tem na fisioterapia um recurso de grande valor, devido a imobilidade decorrente de vários fatores. Dessa forma a prevenção de retrações, contratura e deformidades, além de complicações respiratórias no paciente queimado, dever ter início no primeiro atendimento fisioterapêutico. (Bonatto et al, 1989)


Resultado: É estimado que 26% dos pacientes queimados evoluam com insuficiência respiratória decorrente da lesão inalatória. (Rodeberg et al, 1994)
A falência respiratória aguda na maioria das vezes é tratada com ventilação mecânica invasiva, embora a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) tenha demonstrado ser tão eficaz quanto à ventilação convencional na melhora da troca gasosa. Portanto, a VMNI é eficiente na função de suporte respiratório e com isso a intubação endotraqueal pode ser evitada em muitos casos. (Smailes, 2002)
Quanto a intubação endotraqueal existem algumas contra indicações, como obstrução nasal ou intraoral, edema de laringe entre outras. Se a intubação endotraqueal não for possível ou se o paciente necessitar de mais do que três dias de suporte ventilatório deve se optar por uma traqueostomia eletiva. (Jelenko et al, 1975)
A traqueostomia precoce tem sido requerida para reduzir o suporte ventilatório ou cuidados intensivos ou a duração da estadia hospitalar do pacientes na UTI. Quando comparada com a intubação endotraqueal não há diferença no suporte ventilatório, tempo de estadia, incidência de pneumonia ou sobrevida. Porém a traqueostomia oferece algumas vantagens em termos de conforto e segurança para o paciente. A rotina da intubação endotrarqueal em pacientes queimados não melhora os resultados, logo não reduz o tempo de assistência ventilatória. (Saffle et al, 2001)
De acordo com Lund et al, 1985,  as seqüelas geralmente podem ser observadas com mais freqüência após realização da traqueostomia quando comparada a intubação nasotraqueal. A duração do posicionamento do tubo e a presença de estoma traqueal eram um dos fatores etiológicos mais importantes nos danos permanentes.
Na especialidade dos cuidados intensivos, tanto na intubação endotraqueal como na traqueostomia, as utilizações de estratégias protetoras para reduzir as lesões pulmonares causadas pela ventilação estão sob investigação. (Wolter et al, 2004) O suporte ventilatório em pacientes queimados podem ser obtido pela estratégia protetora de ventilação pulmonar. (Cão et al, 2002).
  Contudo, Wolter et al, 2004 conclui que a ventilação com valores elevados da pressão positiva no final da expiração (PEEP) e baixo volume corrente em pacientes queimados tem como benefício à melhora do índice de oxigenação, porém não altera a mortalidade, o número de complicações pulmonares ou o índice de pneumotórax.
  Seguindo essa mesma linha de pesquisa, Cox et al, 1992, comparou os efeitos imediatos da iniciação da ventilação com pressão positiva (PPV) mais PEEP versus a PPV mais PEEP tendo inicio somente após hipoxemia seguida de severa lesão inalatótia. Foi concluido que PPV mais PEEP imediatamente após lesão não prevenia o desenvolvimento da hipóxia e era associada com o aumento da formação de fluido pleural. Precocemente a PPV com PEEP de preferência iniciada imediatamente após a inalação ofensiva, significantemente aumenta a curto-prazo a sobrevida.
  O processo de extubação deve ser conduzido sequencialmente a evolução clínica do paciente queimado. A melhora é exibida constantemente pela elevação gradativa da PaO2 ou pelo PaO2 maior que 150 mmHg ou ambos. A PEEP é reduzida de 3 a 5 cmH2O, antes de cada redução, o paciente deve ser capaz de manter uma saturação de  oxigênio a 100% durante monitorização diária. O tubo T pode ser usado nesta etapa. Se o paciente estiver traqueostomizado o balonete dever ser esvaziado, e a próxima etapa é diminuir progressivamente o diâmetro do tubo e após isso retira-lo. (Jelenko et al, 1975)
A função respiratória do paciente é maximizada pelas técnicas fisioterapêuticas. Segundo Silverberg et al, 1995,  as técnicas mais aplicadas pelos fisioterapeutas nos centros de queimados são: aspiração (96%), tosse quando possível (92%), inspirômetria de incentivo (92%), inspiração profunda (91%), drenagem postural (88%), percussão e vibração (84%), o treinamento da musculatura respiratória (39%) e posicionamento no leito (28%). Demonstrando ainda que após tratamento houve melhora na ausculta dos ruídos adventícios (62%), no esforço expiratório representando a tosse (58%), nos valores dos gases sangüíneos (55%), na oxigenação (51%), no esforço inspiratório, na expansão torácica, na atividade de endurance, e na freqüência respiratória e na incidência de intubação.
Referente ao sistema músculo-esquelético e ao tecido conjuntivo,  a meta principal na reabilitação é minimizar as conseqüências de cicatrizes hipertróficas e contraturas concomitantes. (Richard et al, 2000 e Rochet et al, 2002)
O paciente queimado devido à perda da elasticidade, da integridade do seu órgão de revestimento, de porções musculares e exposições osteotendinosas, necessita de habilidade e cuidados especiais do fisioterapeuta para manter as condições favoráveis, a fim de recobrar os movimentos e prevenir às deformidades que poderão torna-lo incapacitado. A manutenção do paciente queimado na posição contraria à assumida devido às sintomatologias próprias da patologia deve ser objetivada. A postura correta previne as contraturas e a má formaçãos, ajuda na normalização da absorção dos líquidos, evita o acúmulo de secreções brônquicas e diminui o número de cirurgias reparadoras. (Boswick, 1983)
A anestesia deve ser aplicada o menos possível em pacientes queimados. O fisioterapeuta manipula estes pacientes já no centro cirúrgico, com finalidade de colocar o segmento em uma posição normal, movimentar  todas as articulações deste segmento, partindo das maiores em direção as menores, e liberar aderências , mantendo-o posteriormente em posição funcional, através de talas gessadas de fácil remoção; essas imobilizações são removidas para a cinesioterapia ser aplicada novamente e mantido o segmento na posição inicial. (Raffoul et al, 1998)
Para todas as fases de tratamento, avaliações são  necessárias para rever as metas da reabilitação e atividades.
Durante a fase aguda a alternância do posicionamento é priorizada em ordem para manter a extremidade afetada numa posição antideformantes usando talas ou outros dispositivos. Em fase de reabilitação, o tratamento é focado em exercícios de fortalecimento e  uso de talas dinâmicas é na correção de contraturas. O tratamento baseia-se em movimentos em cadeia passivo ou ativo, exercícios fortalecimento e treinamento de endurance. (Rochet et al, 2002)
Cada parte do corpo deve ter uma visão diferenciada os membros inferiores (MMII) não podem assumir posturas patológicas, como retrações, flexões ou extensões exageradas em favor da queimadura. Nas queimaduras que não atingem a região de tornozelo, o cuidado é para que o pé não assuma posição eqüina. O pé deve ser mantido em uma postura contínua, repousado sobre o leito ou caído para fora deste, e em posição ortogonal em relação ao resto do membro. Deve ser evitada a posição de flexão e cruzamento de um membro sobre o outro, por acarretar rotação de pelve sobre a coluna lombar e desta sobre a dorsal, provocando retração da musculatura e rotação dos cíngulos, ficando o cíngulo dos músculos superiores em posição ortogonal ao dos membros inferiores, com rotação dos corpos vertebrais. (Dourado, 1994)
A deambulação deve ser iniciada de imediato, sendo contra indicada logo após as cirurgias por enxerto em MMII ou quando esses forem às áreas doadoras. Nos casos dos MMII queimados e recém enxertados, preconiza-se repouso de seis dias pós-operatório. O primeiro curativo inicia-se com isometria e, depois de 15 dias com exercícios isotônicos. (Simon, 1986)
Os pacientes com queimaduras extensas na região dorsal devem manter uma postura no leito de maneira que não desenvolvam hiperlordose; caso atinjam a porção anterior, não permitir o desenvolvimento postura cifóticas; e aquelas que atingem a porção lateral do tronco devem ser prevenidas, não  permitindo a posição de flexão lateral, para não ocasionar uma postura escoliótica. O uso de colchões que tenham superfície consistente, é importante para diminuir a dor nos pacientes e também facilitam o emprego das técnicas fisioterapêuticas. De modo geral, aliviam a sintomatologia e mantêm a musculatura simétrica. (Dourado, 1994)
O membro superior deve permanecer abduzido, evitando posições de extensão, flexão e adução exageradas, que impedem uma funcionalidade razoável do referido segmento. A posição deve ser a mais funcional, procurando uma semiflexão. (Simon, 1986)
As drenagens com elevação do membro são utilizadas devido à presença de edema. O uso de férula tipo aeroplano modificado pode ser útil devendo ser usada como precaução durante o intervalo das sessões de fisioterapia. As compressões e preensão, com o auxílio de objetos elásticos, a mobilização das mãos, em posição fechada ou semifechada, conforme a tendência de retração, e o uso das férulas ajudam o fisioterapeuta no tratamento. (Boswick, 1983)
A mão é a parte mais importante para as atividades diárias do homem, e uma grande preocupação para o fisioterapeuta.
O tratamento é iniciado com o cuidado na imobilização, envolvendo parte por parte, para evitar as sinéquias e posições antifuncional, a fim de facilitar a movimentação das articulações interfalângicas, durante a cinesioterapia. Se a lesão ocorrer em toda região da mão, a postura ideal será de punho em posição neutra, leve flexão dos metacarpos, extensão das falanges e abdução dos dedos. (Bonatto et al, 1989)
O enfaixamento deve ser feito com cuidado e critérios. Isto é possível através de apoios entre os dedos, e a regulagem de tração através da própria faixa, com o objetivo do posicionamento correto das articulações. Se a queimadura for na região dorsal ou palmar o enfaixamento deve ser da seguinte maneira: apenas na região palmar - as falanges devem ficar em extensão e abduzidos com o punho em postura neutra. Se a queimadura for apenas na região dorsal às falanges devem estar em semiflexão palmar (para evitar retração mais contratura em extensão dorsal) com abdução dos dedos e punho também em postura neutra. Outro meio de manter as articulações em boa postura é a utilização de talas moldáveis. (Bonatto et al.,1989)
A queimadura de pescoço e face provocam edemas de grandes proporções, deformam a fisionomia, acarretam alterações ao aparelho respiratório, do tipo obstrutivo ou tóxico, podendo surgir edemas, secreções brônquicas, congestão pulmonar, anóxia de condução. A fisioterapia nestes pacientes deve incentivar a execução de mímicas faciais, como sorrir exageradamente, franzir a fronte e outros músculos , e principalmente o enfoque na articulação temporomandibular (ATM) e a mobilização da mandíbula. (Dourado, 1994)
Em queimadura de pescoço deve se posicionar a cabeça sobre o leito e manter em flexão dorsal, por efeito de tração ou pela elevação dos ombros sobre travesseiros, deixando a cabeça cair no colchão, a fim de evitar bridas, sem impedir os movimentos mandibulares e mastigação. Pode se usar também o colar de Thomas para ajudar a manter o pescoço em extensão. (Dourado, 1994)
Em geral, na fase de pré-enxertia deve-se iniciar o exercício, e dar continuidade ao enfaixamento e postura. Devido a hiperalgia o paciente adquiri posturas viciosas, este posicionamento deve ser praticado intermitentemente a fim de aliviar o sofrimento e promovera correção. Após o enxerto de pele a fisioterapia atuará novamente na postura correta e ideal de imobilização, iniciando o tratamento fisioterapêutico para a prevenção de seqüelas após 3 semanas, tendo como cuidado, não deslocar o enxerto. (Bonatto et al,1989)
A massagem é um estimulo benéfico quando corretamente aplicado e pode atuar nos sistemas através de vários caminhos: pelas vias linfáticas e nervosas, sobre a fibra muscular, os tendões e através das peridromias, onde se situam os dermátomos. Atua também, eliminando uma parte de material nocivo que o traumatismo determina na área lesionada. Os principais efeitos produzidos pela massagem são a recomposição do tecido em menor espaço de tempo, a distribuição e a destinação dos líquidos para o sistema linfático e a diminuição das aderências, cicatrizes hipertróficas e quelóide. (Dourado, 1994)
Apesar de todos os avanços, a cinesioterapia continua sendo a técnica primordial em um plano de tratamento para os queimados.
No entanto, muitas técnicas de tratamento têm sido usadas com sucesso mas sem uma investigação crítica da melhor prática de cuidados. (Richard et al, 2000)


Conclusão: A fisioterapia intensiva conquista a cada dia mais espaço de atuação através de trabalho e competência, sendo de fundamental importância no tratamento de grandes queimados. Portanto, um instrumento capaz de auxiliar a reabilitação do paciente como um todo.
A função respiratória demonstrou ser maximizada pelas técnicas fisioterapêuticas e a assistência ventilatória adequadas, havendo melhora na oxigenação, higiene brônquica, expansão torácica, atividade de endurance, freqüência respiratória e incidência de intubação.
Apesar de todos os avanços a cinesioterapia ainda é a técnica primordial em um plano de assistência à pacientes queimados, sendo eficaz para manter condições favoráveis, recobrando os movimentos e prevenindo as deformidades  que poderão torná-lo  incapacitado.
Contudo, a atuação precoce da fisioterapia intensiva, realizada de forma sistemática e constante é um fator essencial para que a reabilitação seja conseguida com sucesso.


Bibliografia:

 1. BARRETO, M.X.; LEONARDI, D.F. e SILVA, M.A.Infecção em queimaduras: estudo da flora predominante na UTI-Queimados do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.10, n.4, p.177-180, out-dez.1998;

2. BERALDO, P.S.S. e colaboradores. Predição de mortalidade em unidade de queimados. BSBM - Brasileiro Médica, v. 36, n. 3\4, p.82-89, 1999. Artigo original;

3. BONATTO, Lilian Márcia; RIBEIRO, Tânia Mara de Melo; PASSARELA, Vânia. Prevenção de deformidades em Queimaduras de Mão. Fisioterapia em Movimento. v. 1, n. 1, p.67-78, out. 1989;

4. BOSWICK, J. A. Jr. Rehabilitation after Burn Injury. Ann Acad Med Singapore. V.12, n. 3, p. 443-8, 1983;

5. CAO, L.; LIU, G; DENG, S. Analysis of the Efficacy of lung-protective Ventilation Strategy in Burn Patients with respiratory Dysfunction. v. 18, n. 3, p.136-8, 2002;

6. COX, C.S. Jr; ZWISCHENBERGER, J.B.; TRABER, D.L.; MINIFEE, P.K.; NAVARATANM, N; HAQUE, A.K; HERNDON, D.N. Immediate Positive Pressure Ventilation with Positive End-Expiratory Peressure (PEEP) improves Survival in Ovine Smoke Inhalation Injury. J taruma. v. 33, n. 6, p.821-7, december 1992;

7. CUNHA, N.T. Complicações das queimaduras. In: GOMES, D.R.; SERRA, M.C. e MACIEIRA, L.J. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;

8. DEMLING, R. H.; WAY, L.W. Queimaduras e outras lesoes térmicas. In: WAY, L. W. Cirurgia: diagnóstico e tratamento. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993;

9. DOURADO, V.R.C.C. Tratamento em pacientes queimados. São Paulo: Lovisse, 1994;

10. FALKEL, Jeffrey E. Queimaduras. In: O'SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento.                   2º ed. São Paulo: Manole, 1993;

11. FELLIPE, J.J. Pronto Socorro: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento. 2.ed. Rio de Janeiro: Gunabara Koogan, 1990;

12. FERNANDES, P.V. Atuação Fisioterápica no Queimado - Relato de caso. Disponível em: http:// www,geocities.com/doug_unesp/ queimados. htm; acessado em:18/06/2004;

13. GEMPERLI, R.; DIAMANT, J. E ALMEIDA, M.F. O Grande Queimado. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 2.ed. v.2; São Paulo:Atheneu, 2000;

14. GOMES, R.D. E SERRA, M.C.Conhecendo o paciente queimado. IN: GOMES, D.R.; SERRA, M.C. e MACIEIRA, L.J. Condutas atuais em queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;

15. GOMEZ, D.S. Mecanismo de cura das queimaduras. In: III Simpósio Internacional do tratamento das queimaduras, Anais p.8-22, 1998;

16. GRIPP, Cintia L.; SALVAGGIO, Janette; FRATIANNE, Richard. Use of Burn Intensive Care Unit Gymnasium as na Adjunt to Therapy. Journal of Burn Care e Rehabilitation. v. 16, n. 2, part.1, p.160-1, 1995;

17. JAWETZ, José. Lesão Pulmonar nos Queimados. Revista do HPS, Porto Alegre. v. 35, n . 1, p.47-49, jul/dez 1989;

18. JELENKO, Carl; GARRISON, Alton F.; McKINLEY, Joe C. Respiratory Problems Complicating Burn Injury - Recognition, Assessment and Treatment. Postgraduate Medicine. v.58, n. 4, p.97-102, october 1975:

19. LUND, T, GOODWIN, C.W., McMANUS W.F., SHIRANI, K.Z., STALLINGS, R. J., MASON A. D. Jr, PRUITT B.A. Jr. Upper Airway Sequelae in Burn Patients requering Endotracheal Intubation or Tracheostomy. Ann Surg. v. 201, n. 3, p.374-82, 1985;

20. NEELEY, S. P. Queimaduras. In: HALL, J. B.; SCHMIDT, G.A. e WOOD, L. D. H. Principios de cuidados intensivos: Compêndio. Portugal: McGraw-Hill, 1995;

21. RAFFOUL, W.; FAVARGER, N.; EGLOTT DU. Basic principles fore correcting late burn sequelae. Ver Méd Suisse Romande. v.118, n.2, p.155-9, 1998;

22. RICHARD, R.; MILLER, S.; STALEY M.; JONHSON R.M. Multimodal versus Progressive Treatment Tcheniques to correct Burn Scar Contractures. J Burn Care Rehabil. v. 21, n. 6, p.506-12, nov-dec 2000;

23. ROCHET, JM; ZAOUI, A. Burn Scars:Rehabilitation and Skin Care. Rev. Prat. v. 52 , n.20, p. 2258-63, december 15. 2002;

24. RODEBERG, David A.; HOUSINGER, Terry A.; GREENHALGH, David G.; MASCHINOT, Nancy E.; WARDEN, Glenn D. In Burn Patients Using Volumetric Diffusive Respiration. J. Am Coll Surg. v. 179, n. 5, p.518-522, november 1994;

25. RUSSO, A.C. Tratamento das queimaduras. São Paulo: Savier, 1976;

26. SAFFLE, J. R., MORRIS, S. E., EDELMAN, L. Early Tracheostomy does not Improve Outcome in Burn Patients. J Burn Care Rehabil. v. 23, n. 6, p. 431-8, nov-dec 2002;

27. SILVERBERG, Robin; JOHNSON, Joanne; GORGA, Delia; NAGLER, William; GOODWIN, Cleon. A Survey of the Prevalence and Application of Chest Physical Therapy in U.S. Burn Centers.Journal of Burn Care e Rehabilitation. v. 16, part 1, p.154-9, 1995;

28. SIMON, L.; DONA, J. Reabilitação no tratamento das queimaduras. São Paulo: Roca, p.112, 1986;

29. SMAILES, S.T. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Burn. Burns. v. 28, n.8, p.795-801, 2002;

30. SMELTER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002;

31. STACHOWSHI, Mimi; CEBULSKI, Paulette. Physical Therapists in Burn Care. Physical Therapy. v.63, n.7, p. 1091-1095, july 1983:

32. WOLTER, T.P., FUCHS, P.C, HORVAT, N., PALLUA, N. Is High PEEP low Volume Ventilation in Burn Patientes Beneficial? A Retrospective Study of 61 Patients. Burns. v. 30,p. 368-373, 2004;