ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA
INTENSIVA NO GRANDE QUEIMADO
Autor: Érika Doth Tanaka
cidade: São Paulo
Estado: SP
Instituição: Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva e Hospital Santa
Cruz
Profissão: Fisioterapeuta
Email: erika_tanaka2003@yahoo.com.br
Orientador: Douglas Willian Bolzan Lima
Resumo: Grandes
queimados podem evoluir com cicatrizes hipertróficas, contraturas e
deformidades, devido a perda de elasticidade do seu órgão de revestimento,
podendo ainda evoluir com complicações respiratórias. Desta forma métodos e
técnicas fisioterapêuticas devem ser aplicadas para obter a melhor reabilitação
possível. Objetivo: demonstrar a atuação do fisioterapeuta intensivista e sua
importância no grande queimado. Materiais e Métodos: revisão bibliográfica
(1975 - 2004). Resultados: as técnicas fisioterapêuticas e a assistência
ventilatória adequadas, facilitam a higiene brônquica, melhoram a oxigenação,
expansão torácica, atividade de endurance, diminuem a freqüência respiratória
e incidência de intubação. Além disso, a cinesioterapia demonstrou ser capaz
de minimizar os efeitos das lesões capacitando o indivíduo a realizar
novamente suas atividades. Conclusão: a atuação precoce da fisioterapia
intensiva, realizada de forma sistemática e constante é um fator essencial
para que a reabilitação seja conseguida com sucesso.
Palavras chaves: fisioterapia intensiva, cinesioterapia, gandes queimados.
Abstract: Major burns can evolve with hypertrophic scars, contractures
and motion deficit, because elastic lose of their skin, and stil evolve
with pulmonary complications. This way, physiotherapist methods and
techniques have to be applied to belong the better rehabilitation as possible.
Objective: show the role of intensive physiotherapy and with importance on major
burns. Methods: bibliographic review (1975 - 2004). Results: the
physiotherapist techniques and ventilatory support, make easy bronchial hygiene,
improve the oxygenation, chest expansion, activity endurance, decrease
respiratory rate and indidence of intubation. Over this, the kinesyotherapy
showed to be able to decrease injury effects, became the person to be able to do
his activities. Conclusion: the early acting of intensive physiotherapy achieved
in order and constant way, is the essencial factor to belong a succesful
rehabilitation.
Key words: intensive physiotherapy, kinesyotherapy, major burn
Introdução: Nos últimos 20 anos observou-se um aumento na sobrevida de
pacientes queimados, decorrente dos avanços na terapia antimicrobiana, nas técnicas
cirúrgicas e na qualificação da equipe multiprofissional. (Mimi et al, 1983)
A queimadura pode levar a conseqüências que variam de uma simples lesão, sem
seqüelas, até o óbito, mas isso depende da extensão, profundidade e localização
do dano. (Beraldo et al, 1999) Nesse contexto o fisioterapeuta é parte
integrante e fundamental desta equipe visto que a reabilitação em queimados é
indicada no momento em que o paciente é admitido na unidade. (Falkel, 1993)
Desta forma, métodos e técnicas fisioterapêuticas devem ser aplicadas
adequadamente após uma avaliação físico- funcional completa objetivando
minimizar os efeitos das lesões capacitando o paciente a realizar suas
atividades e reintegrando-o a sociedade, pois mantê-lo vivo não é o
suficiente. (Fernandes, 2004) Contudo, quais técnicas fisioterapêuticas devem
ser empregadas para obter a melhor reabilitação?
Objetivo: Demonstrar qual a atuação do fisioterapeuta intensivista e
sua importância no grande queimado.
Material e método:
I. Conceito:
As queimaduras são "lesões dos tecidos orgânicos produzidas por um
trauma de origem térmica. A injúria determinada por este trauma assume
variadas proporções, dependendo do tempo de exposição, da extensão da
área lesada e do agente causal." (Fellipe,1990)
II. Histopatologia:
A queimadura tem sua distribuição tecidual em 03 zonas de acometimento:
coagulação (central), estase (intermediária) e hiperemia (circundante).
(Fernandes,2004)
III. Fisiopatologia:
Após o acometimento da pele e tecidos adjacentes pelo agente térmico, há a
excitação de terminações nervosas que liberam mediadores químicos
(histamina, prostaglandina, serotonina, leucotrienos).
Estes mediadores causam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular,
havendo extravasamento de plasma para o interstício. Concomitantemente há
alteração da bomba de sódio que leva ao aumento de água intracelular e
conseqüentemente , morte celular. Do ponto de vista hemodinâmico, haverá
diminuição do volume sangüíneo , do débito cardíaco, da pressão arterial
sistêmica, aumento da freqüência cardíaca e da resistência vascular
periférica. A hipovolemia instalada leva a hipoperfusão periférica, esplênica
e com isso ao choque circulatório. O organismo fica em situação de
hipermetabolismo , com o consumo aumentado em até 6 vezes mais que o normal. A
gliconeogênese, lipólise, hiponatremia, hipercalemia se instalam. A proteína
c - reativa (PCR- marcador inflamatório ) aparece em ascensão assim
como, o consumo muscular que é denotado pelo aumento das enzimas
musculares CPK-MB. (Fernandes, 2004)
IV. Classificação:
A queimadura pode ser classificada de cinco formas:
1. Agente causal: os principais agentes são: o térmico, químico, elétrico,
radiações ionizantes, etc. (Gomes e Serra, 2001);
2. Quanto à profundidade da lesão: dependendo da temperatura do agente gerador
da queimadura e da duração do contato com o agente (Smeltzer e Bare, 2002). A
profundidade das lesões é diretamente proporcional a quantidade de calor que
atua por unidade de superfície . (Russo, 1976)
2.1. primeiro grau: queimadura mais superficial, caracterizada pela perda da
epiderme. Manifestação com eritema e dor. Resolução em 48 -72 horas (Gemperli
et al, 1998);
2.2. segundo grau: queimadura que envolve toda a epiderme e parte da derme.
Divide-se em superficial caracterizada por bolhas e dor e profunda quando se tem
aspecto avermelhado ou camada de derme não dolorosa. Cicatrização entre 10-14
dias. (Demling e Way, 1993);
2.3. terceiro grau: acomete por completo a epiderme, a derme e outros tecidos
como músculos, tendão, tecido ósseo. A elasticidade tecidual encontra-se
reduzida. (Gomes e Serra, 2001)
3. Quanto à extensão: há vários métodos para avaliar a extensão da área
lesada, entre elas a regra dos nove e o método de Lund e Browder.
3.1. Regra dos noves: divide se o corpo adulto anatomicamente em onze partes,
cada uma compreendendo 9% da área total. Avaliam-se as partes queimadas de
segundo e terceiro grau. A soma das respectivas porcentagens representa a
magnitude da lesão. (Gemperli et al, 1998);
3.2. Método de Lund e Browder: método mais exato para avaliar a extensão da
queimadura, reconhece o percentual da superfície corporal queimada (SCQ) de
diversas regiões anatômicas ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e dar
uma estimativa da proporção da SCQ atribuída para essas partes do corpo, pode
se obter uma estimativa do total de SCQ (Smeltzer e Bare, 2002);
4. Quanto à gravidade:
Classificação pela gravidade da lesão (American Burn Association, 2003):
4.1. mínima: < 15% da espessura parcial de SCQ em adulto, < 2% da
espessura total da superfície corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face
ou períneo;
4.2. moderada: todas com 15-25% de SCQ em adultos, 2-10% da espessura total da
superfície corporal não envolvendo os olhos, orelhas, face ou períneo;
4.3. maior: todas >25% de espessura da superfície corporal ou igual a 10% da
espessura total de SCQ no adulto. Todas as queimaduras de face, olhos, orelhas,
pés. Todas as elétricas, por inalação, com fratura ou trauma tecidual
importante. Todas com grande risco e secundária a idade ou doença.
5. Quanto á cicatrização:
5.1. primeiro grau: aceleração do processo natural que ocorre na epiderme
normal, resulta na pele sã. (Gomez, 1998);
5.2. segundo grau: resultado final semelhante à pele sã, com uma estrutura dérmica
por baixo da epiderme. (Gomez, 1998);
5.3. terceiro grau: não resta anexo cutâneo normal. A epiderme regenerada
sobre um tecido conjuntivo cicatricial causando seqüelas estéticas e
funcionais em graus variados. (Gomez, 1998)
V. Complicações:
1. Complicações pulmonares:
Em 1989, aceitava-se que aproximadamente 25% dos grandes queimados apresentavam
complicações pulmonares e que a patologia pulmonar era responsável por 20 a
80% da mortalidade nestes casos. A incidência da lesão pulmonar bem como a
mortalidade, nestes pacientes é diretamente proporcional à idade e a
porcentagem da área total queimada. (Jawetz, 1989)
Há três complicações primárias de origem pulmonar: doença restritiva, lesão
por inalação, e complicações posteriores. Pacientes com mais de 40% da área
da superfície corporal queimada terá como decorrência doença restritiva em
algum grau. Os graus variados da doença restritiva causam complicações
pulmonares como: pneumonia, atelectasia, edema pulmonar entre outras. (Falkel,1993)
Pacientes com queimadura da parede torácica evoluem com redução do movimento
torácico e conseqüentemente, diminuição à capacidade vital, contudo a
resistência pulmonar apresenta-se elevada. (Falkel, 1993)
As conseqüentes complicações podem ser imediatas, precoces, tardias,
residuais ou crônicas. (Jawetz, 1989)
1.1) Imediatas (0 a 1 dia após exposição):
o lesão de via aérea superior: edema,
o inflamação e obstrução aguda;
o toxinas no trato respiratório inferior: broncoespasmo por irritação direta
ou inflamação da via aérea;
o deslocamento da mucosa brônquica ou traqueal pode resultar em obstrução da
via aérea;
o hipoxemia: por alteração na relação ventilação \ perfusão decorrentes
do edema da via aérea e do broncoespasmo;
o por redução na tensão inspirada de oxigênio;
o por níveis elevados de monóxido de carbono que deslocam a curva de dissociação
da oxihemoglobina para a esquerda tornando mais difícil a extração de oxigênio
pelos tecidos;
o edema pulmonar: pode-se desenvolver entre 6 a 72 horas após o acidente.
1.2) Precoces (1 a 5 dias após a exposição): desde leve edema pulmonar até
severa síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) com insuficiência
respiratória.
1.3) Tardias (após 5 dias da exposição): SDRA; atelectasias; tromboembolismo;e
pneumonias. (Jawetz, 1989)
Além destas existem as complicações associadas à lesão por inalação
são: envenenamento pelo monóxido de carbono, lesão traqueal, obstrução das
vias aéreas superiores, edema pulmonar e pneumonia. (Falkel, 1993) Setenta
porcento dos pacientes com lesão por inalação apresentam queimaduras faciais,
porém somente 30% dos pacientes com queimaduras faciais apresentam lesão
significativa do trato respiratório. (Jawetz, 1989)
2. Complicações do sistema urinário:
A hipovolemia transforma uma queimadura de espessura parcial viável em uma
queimadura de espessura total, aumentando a morbidade e a mortalidade. Devido ao
aumento da permeabilidade vascular o organismo perde aproximadamente 4,4 ml de líquido
por quilograma por hora, precisando portanto de uma reposição volêmica muito
agressiva. Mas na ausência de uma reposição adequada, ocorre redução do débito
cardíaco e do fluxo plasmático renal, e conseqüentemente a insuficiência
renal. (Cunha, 2001)
3. Complicações metabólicas:
As lesões provocam uma significativa agressão metabólica e catabólica ao
organismo que desencadeiam um rápido decréscimo no peso corporal, equilíbrio
negativo do nitrogênio, perda de componentes intracelulares, e uma redução
nas reservas de energia, tão vital para o processo de cicatrização. (Falkel,
1993)
4. Complicações cardíacas e circulatórias:
Logo após a lesão por queimadura, haverá um decréscimo acentuado do débito
cardíaco, podendo chegar a uma queda de 30% dentro de 30 minutos pós-queimadura.
O débito cardíaco atinge lentamente os níveis normais dentro de 36 horas. Uma
das causas suspeitas é a depressão e alteração da função cardíaca que têm
sido rotuladas de "fator depressor do miocárdio". Também
ocorrem alterações hematológicas e circulatórias, em seguida a uma lesão
por queimadura. Essas alterações envolvem a concentração e função plaquetária,
fatores da coagulação, componentes leucocitários, e disfunção das hemácias.
(Falkel, 1993)
5. Infecção na queimadura:
A perda da barreira da pele, a presença de tecido morto, as alterações do
fluxo sanguíneo e a imunodepressão sistêmica contribuem para o surgimento da
infecção na queimadura, e os lugares mais propensos a ter infecções são os
pulmões, a ferida e os cateteres vasculares. (Neeley, 1995) As lesões causadas
pelas queimaduras representam um local suscetível para a colonização de
organismos endógenos ou exógenos. Mas o principal problema é a depressão
imunológica do hospedeiro, que é proporcional a extensão da lesão. (Barreto
et al, 1998)
FISIOTERAPIA
A reabilitação do paciente queimado inicia-se no momento de sua admissão no
hospital. É nesta fase de prevenção que a fisioterapia intensiva será de
grande importância para o paciente. Se o fisioterapeuta estiver envolvido
ativamente com o tratamento precoce e estabelecer um programa de movimentos em
conjunção com o processo de cicatrização, a reabilitação pós-cicatrização
poderá ser muito menos traumático e bem mais sucedida. (Falkel, 1993)
O fisioterapeuta deve observar, antes de prescrever seu plano de tratamento,
qual o tipo de postura ou movimento, qual o tipo de contração muscular, qual a
sucessão de movimentos e o ritmo que ele deseja aplicar e que seja possível ao
paciente executar, sendo para este a melhor escolha aquela relacionada ao seu
estado atual. (Dourado,1994)
De acordo com Gemperli et al, 2000, na unidade de terapia intensiva (UTI) o
paciente queimado tem na fisioterapia um recurso de grande valor, devido a
imobilidade decorrente de vários fatores. Dessa forma a prevenção de retrações,
contratura e deformidades, além de complicações respiratórias no paciente
queimado, dever ter início no primeiro atendimento fisioterapêutico. (Bonatto
et al, 1989)
Resultado: É estimado que 26% dos pacientes queimados evoluam com
insuficiência respiratória decorrente da lesão inalatória. (Rodeberg et al,
1994)
A falência respiratória aguda na maioria das vezes é tratada com ventilação
mecânica invasiva, embora a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) tenha
demonstrado ser tão eficaz quanto à ventilação convencional na melhora da
troca gasosa. Portanto, a VMNI é eficiente na função de suporte respiratório
e com isso a intubação endotraqueal pode ser evitada em muitos casos. (Smailes,
2002)
Quanto a intubação endotraqueal existem algumas contra indicações, como
obstrução nasal ou intraoral, edema de laringe entre outras. Se a intubação
endotraqueal não for possível ou se o paciente necessitar de mais do que três
dias de suporte ventilatório deve se optar por uma traqueostomia eletiva. (Jelenko
et al, 1975)
A traqueostomia precoce tem sido requerida para reduzir o suporte ventilatório
ou cuidados intensivos ou a duração da estadia hospitalar do pacientes na UTI.
Quando comparada com a intubação endotraqueal não há diferença no suporte
ventilatório, tempo de estadia, incidência de pneumonia ou sobrevida. Porém a
traqueostomia oferece algumas vantagens em termos de conforto e segurança para
o paciente. A rotina da intubação endotrarqueal em pacientes queimados não
melhora os resultados, logo não reduz o tempo de assistência ventilatória. (Saffle
et al, 2001)
De acordo com Lund et al, 1985, as seqüelas geralmente podem ser
observadas com mais freqüência após realização da traqueostomia quando
comparada a intubação nasotraqueal. A duração do posicionamento do tubo e a
presença de estoma traqueal eram um dos fatores etiológicos mais importantes
nos danos permanentes.
Na especialidade dos cuidados intensivos, tanto na intubação endotraqueal como
na traqueostomia, as utilizações de estratégias protetoras para reduzir as
lesões pulmonares causadas pela ventilação estão sob investigação. (Wolter
et al, 2004) O suporte ventilatório em pacientes queimados podem ser obtido
pela estratégia protetora de ventilação pulmonar. (Cão et al, 2002).
Contudo, Wolter et al, 2004 conclui que a ventilação com valores
elevados da pressão positiva no final da expiração (PEEP) e baixo volume
corrente em pacientes queimados tem como benefício à melhora do índice de
oxigenação, porém não altera a mortalidade, o número de complicações
pulmonares ou o índice de pneumotórax.
Seguindo essa mesma linha de pesquisa, Cox et al, 1992, comparou os
efeitos imediatos da iniciação da ventilação com pressão positiva (PPV)
mais PEEP versus a PPV mais PEEP tendo inicio somente após hipoxemia seguida de
severa lesão inalatótia. Foi concluido que PPV mais PEEP imediatamente após
lesão não prevenia o desenvolvimento da hipóxia e era associada com o aumento
da formação de fluido pleural. Precocemente a PPV com PEEP de preferência
iniciada imediatamente após a inalação ofensiva, significantemente aumenta a
curto-prazo a sobrevida.
O processo de extubação deve ser conduzido sequencialmente a evolução
clínica do paciente queimado. A melhora é exibida constantemente pela elevação
gradativa da PaO2 ou pelo PaO2 maior que 150 mmHg ou ambos. A PEEP é reduzida
de 3 a 5 cmH2O, antes de cada redução, o paciente deve ser capaz de manter uma
saturação de oxigênio a 100% durante monitorização diária. O tubo T
pode ser usado nesta etapa. Se o paciente estiver traqueostomizado o balonete
dever ser esvaziado, e a próxima etapa é diminuir progressivamente o diâmetro
do tubo e após isso retira-lo. (Jelenko et al, 1975)
A função respiratória do paciente é maximizada pelas técnicas fisioterapêuticas.
Segundo Silverberg et al, 1995, as técnicas mais aplicadas pelos
fisioterapeutas nos centros de queimados são: aspiração (96%), tosse quando
possível (92%), inspirômetria de incentivo (92%), inspiração profunda (91%),
drenagem postural (88%), percussão e vibração (84%), o treinamento da
musculatura respiratória (39%) e posicionamento no leito (28%). Demonstrando
ainda que após tratamento houve melhora na ausculta dos ruídos adventícios
(62%), no esforço expiratório representando a tosse (58%), nos valores dos
gases sangüíneos (55%), na oxigenação (51%), no esforço inspiratório, na
expansão torácica, na atividade de endurance, e na freqüência respiratória
e na incidência de intubação.
Referente ao sistema músculo-esquelético e ao tecido conjuntivo, a meta
principal na reabilitação é minimizar as conseqüências de cicatrizes
hipertróficas e contraturas concomitantes. (Richard et al, 2000 e Rochet et al,
2002)
O paciente queimado devido à perda da elasticidade, da integridade do seu órgão
de revestimento, de porções musculares e exposições osteotendinosas,
necessita de habilidade e cuidados especiais do fisioterapeuta para manter as
condições favoráveis, a fim de recobrar os movimentos e prevenir às
deformidades que poderão torna-lo incapacitado. A manutenção do paciente
queimado na posição contraria à assumida devido às sintomatologias próprias
da patologia deve ser objetivada. A postura correta previne as contraturas e a má
formaçãos, ajuda na normalização da absorção dos líquidos, evita o acúmulo
de secreções brônquicas e diminui o número de cirurgias reparadoras. (Boswick,
1983)
A anestesia deve ser aplicada o menos possível em pacientes queimados. O
fisioterapeuta manipula estes pacientes já no centro cirúrgico, com finalidade
de colocar o segmento em uma posição normal, movimentar todas as
articulações deste segmento, partindo das maiores em direção as menores, e
liberar aderências , mantendo-o posteriormente em posição funcional, através
de talas gessadas de fácil remoção; essas imobilizações são removidas para
a cinesioterapia ser aplicada novamente e mantido o segmento na posição
inicial. (Raffoul et al, 1998)
Para todas as fases de tratamento, avaliações são necessárias para
rever as metas da reabilitação e atividades.
Durante a fase aguda a alternância do posicionamento é priorizada em ordem
para manter a extremidade afetada numa posição antideformantes usando talas ou
outros dispositivos. Em fase de reabilitação, o tratamento é focado em exercícios
de fortalecimento e uso de talas dinâmicas é na correção de
contraturas. O tratamento baseia-se em movimentos em cadeia passivo ou ativo,
exercícios fortalecimento e treinamento de endurance. (Rochet et al, 2002)
Cada parte do corpo deve ter uma visão diferenciada os membros inferiores (MMII)
não podem assumir posturas patológicas, como retrações, flexões ou extensões
exageradas em favor da queimadura. Nas queimaduras que não atingem a região de
tornozelo, o cuidado é para que o pé não assuma posição eqüina. O pé deve
ser mantido em uma postura contínua, repousado sobre o leito ou caído para
fora deste, e em posição ortogonal em relação ao resto do membro. Deve ser
evitada a posição de flexão e cruzamento de um membro sobre o outro, por
acarretar rotação de pelve sobre a coluna lombar e desta sobre a dorsal,
provocando retração da musculatura e rotação dos cíngulos, ficando o cíngulo
dos músculos superiores em posição ortogonal ao dos membros inferiores, com
rotação dos corpos vertebrais. (Dourado, 1994)
A deambulação deve ser iniciada de imediato, sendo contra indicada logo após
as cirurgias por enxerto em MMII ou quando esses forem às áreas doadoras. Nos
casos dos MMII queimados e recém enxertados, preconiza-se repouso de seis dias
pós-operatório. O primeiro curativo inicia-se com isometria e, depois de 15
dias com exercícios isotônicos. (Simon, 1986)
Os pacientes com queimaduras extensas na região dorsal devem manter uma postura
no leito de maneira que não desenvolvam hiperlordose; caso atinjam a porção
anterior, não permitir o desenvolvimento postura cifóticas; e aquelas que
atingem a porção lateral do tronco devem ser prevenidas, não permitindo
a posição de flexão lateral, para não ocasionar uma postura escoliótica. O
uso de colchões que tenham superfície consistente, é importante para diminuir
a dor nos pacientes e também facilitam o emprego das técnicas fisioterapêuticas.
De modo geral, aliviam a sintomatologia e mantêm a musculatura simétrica.
(Dourado, 1994)
O membro superior deve permanecer abduzido, evitando posições de extensão,
flexão e adução exageradas, que impedem uma funcionalidade razoável do
referido segmento. A posição deve ser a mais funcional, procurando uma
semiflexão. (Simon, 1986)
As drenagens com elevação do membro são utilizadas devido à presença de
edema. O uso de férula tipo aeroplano modificado pode ser útil devendo ser
usada como precaução durante o intervalo das sessões de fisioterapia. As
compressões e preensão, com o auxílio de objetos elásticos, a mobilização
das mãos, em posição fechada ou semifechada, conforme a tendência de retração,
e o uso das férulas ajudam o fisioterapeuta no tratamento. (Boswick, 1983)
A mão é a parte mais importante para as atividades diárias do homem, e uma
grande preocupação para o fisioterapeuta.
O tratamento é iniciado com o cuidado na imobilização, envolvendo parte por
parte, para evitar as sinéquias e posições antifuncional, a fim de facilitar
a movimentação das articulações interfalângicas, durante a cinesioterapia.
Se a lesão ocorrer em toda região da mão, a postura ideal será de punho em
posição neutra, leve flexão dos metacarpos, extensão das falanges e abdução
dos dedos. (Bonatto et al, 1989)
O enfaixamento deve ser feito com cuidado e critérios. Isto é possível através
de apoios entre os dedos, e a regulagem de tração através da própria faixa,
com o objetivo do posicionamento correto das articulações. Se a queimadura for
na região dorsal ou palmar o enfaixamento deve ser da seguinte maneira: apenas
na região palmar - as falanges devem ficar em extensão e abduzidos com o punho
em postura neutra. Se a queimadura for apenas na região dorsal às falanges
devem estar em semiflexão palmar (para evitar retração mais contratura em
extensão dorsal) com abdução dos dedos e punho também em postura neutra.
Outro meio de manter as articulações em boa postura é a utilização de talas
moldáveis. (Bonatto et al.,1989)
A queimadura de pescoço e face provocam edemas de grandes proporções,
deformam a fisionomia, acarretam alterações ao aparelho respiratório, do tipo
obstrutivo ou tóxico, podendo surgir edemas, secreções brônquicas, congestão
pulmonar, anóxia de condução. A fisioterapia nestes pacientes deve incentivar
a execução de mímicas faciais, como sorrir exageradamente, franzir a fronte e
outros músculos , e principalmente o enfoque na articulação temporomandibular
(ATM) e a mobilização da mandíbula. (Dourado, 1994)
Em queimadura de pescoço deve se posicionar a cabeça sobre o leito e manter em
flexão dorsal, por efeito de tração ou pela elevação dos ombros sobre
travesseiros, deixando a cabeça cair no colchão, a fim de evitar bridas, sem
impedir os movimentos mandibulares e mastigação. Pode se usar também o colar
de Thomas para ajudar a manter o pescoço em extensão. (Dourado, 1994)
Em geral, na fase de pré-enxertia deve-se iniciar o exercício, e dar
continuidade ao enfaixamento e postura. Devido a hiperalgia o paciente adquiri
posturas viciosas, este posicionamento deve ser praticado intermitentemente a
fim de aliviar o sofrimento e promovera correção. Após o enxerto de pele a
fisioterapia atuará novamente na postura correta e ideal de imobilização,
iniciando o tratamento fisioterapêutico para a prevenção de seqüelas após 3
semanas, tendo como cuidado, não deslocar o enxerto. (Bonatto et al,1989)
A massagem é um estimulo benéfico quando corretamente aplicado e pode atuar
nos sistemas através de vários caminhos: pelas vias linfáticas e nervosas,
sobre a fibra muscular, os tendões e através das peridromias, onde se situam
os dermátomos. Atua também, eliminando uma parte de material nocivo que o
traumatismo determina na área lesionada. Os principais efeitos produzidos pela
massagem são a recomposição do tecido em menor espaço de tempo, a distribuição
e a destinação dos líquidos para o sistema linfático e a diminuição das
aderências, cicatrizes hipertróficas e quelóide. (Dourado, 1994)
Apesar de todos os avanços, a cinesioterapia continua sendo a técnica
primordial em um plano de tratamento para os queimados.
No entanto, muitas técnicas de tratamento têm sido usadas com sucesso mas sem
uma investigação crítica da melhor prática de cuidados. (Richard et al,
2000)
Conclusão: A fisioterapia intensiva conquista a cada dia mais espaço de
atuação através de trabalho e competência, sendo de fundamental importância
no tratamento de grandes queimados. Portanto, um instrumento capaz de auxiliar a
reabilitação do paciente como um todo.
A função respiratória demonstrou ser maximizada pelas técnicas fisioterapêuticas
e a assistência ventilatória adequadas, havendo melhora na oxigenação,
higiene brônquica, expansão torácica, atividade de endurance, freqüência
respiratória e incidência de intubação.
Apesar de todos os avanços a cinesioterapia ainda é a técnica primordial em
um plano de assistência à pacientes queimados, sendo eficaz para manter condições
favoráveis, recobrando os movimentos e prevenindo as deformidades que
poderão torná-lo incapacitado.
Contudo, a atuação precoce da fisioterapia intensiva, realizada de forma
sistemática e constante é um fator essencial para que a reabilitação seja
conseguida com sucesso.
Bibliografia:
1. BARRETO, M.X.;
LEONARDI, D.F. e SILVA, M.A.Infecção em queimaduras: estudo da flora
predominante na UTI-Queimados do Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.10, n.4, p.177-180, out-dez.1998;
2. BERALDO, P.S.S. e colaboradores. Predição de mortalidade em unidade de
queimados. BSBM - Brasileiro Médica, v. 36, n. 3\4, p.82-89, 1999. Artigo
original;
3. BONATTO, Lilian Márcia; RIBEIRO, Tânia Mara de Melo; PASSARELA, Vânia.
Prevenção de deformidades em Queimaduras de Mão. Fisioterapia em Movimento.
v. 1, n. 1, p.67-78, out. 1989;
4. BOSWICK, J. A. Jr. Rehabilitation after Burn Injury. Ann Acad Med Singapore.
V.12, n. 3, p. 443-8, 1983;
5. CAO, L.; LIU, G; DENG, S. Analysis of the Efficacy of lung-protective
Ventilation Strategy in Burn Patients with respiratory Dysfunction. v. 18, n. 3,
p.136-8, 2002;
6. COX, C.S. Jr; ZWISCHENBERGER, J.B.; TRABER, D.L.; MINIFEE, P.K.; NAVARATANM,
N; HAQUE, A.K; HERNDON, D.N. Immediate Positive Pressure Ventilation with
Positive End-Expiratory Peressure (PEEP) improves Survival in Ovine Smoke
Inhalation Injury. J taruma. v. 33, n. 6, p.821-7, december 1992;
7. CUNHA, N.T. Complicações das queimaduras. In: GOMES, D.R.; SERRA, M.C. e
MACIEIRA, L.J. Condutas Atuais em Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter, 2001;
8. DEMLING, R. H.; WAY, L.W. Queimaduras e outras lesoes térmicas. In: WAY, L.
W. Cirurgia: diagnóstico e tratamento. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1993;
9. DOURADO, V.R.C.C. Tratamento em pacientes queimados. São Paulo: Lovisse,
1994;
10. FALKEL, Jeffrey E. Queimaduras. In: O'SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J.
Fisioterapia: Avaliação e Tratamento.
2º ed. São Paulo: Manole, 1993;
11. FELLIPE, J.J. Pronto Socorro: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento.
2.ed. Rio de Janeiro: Gunabara Koogan, 1990;
12. FERNANDES, P.V. Atuação Fisioterápica no Queimado - Relato de caso.
Disponível em: http:// www,geocities.com/doug_unesp/ queimados. htm; acessado
em:18/06/2004;
13. GEMPERLI, R.; DIAMANT, J. E ALMEIDA, M.F. O Grande Queimado. In: KNOBEL, E.
Condutas no paciente grave. 2.ed. v.2; São Paulo:Atheneu, 2000;
14. GOMES, R.D. E SERRA, M.C.Conhecendo o paciente queimado. IN: GOMES, D.R.;
SERRA, M.C. e MACIEIRA, L.J. Condutas atuais em queimaduras. Rio de Janeiro:
Revinter, 2001;
15. GOMEZ, D.S. Mecanismo de cura das queimaduras. In: III Simpósio
Internacional do tratamento das queimaduras, Anais p.8-22, 1998;
16. GRIPP, Cintia L.; SALVAGGIO, Janette; FRATIANNE, Richard. Use of Burn
Intensive Care Unit Gymnasium as na Adjunt to Therapy. Journal of Burn Care e
Rehabilitation. v. 16, n. 2, part.1, p.160-1, 1995;
17. JAWETZ, José. Lesão Pulmonar nos Queimados. Revista do HPS, Porto Alegre.
v. 35, n . 1, p.47-49, jul/dez 1989;
18. JELENKO, Carl; GARRISON, Alton F.; McKINLEY, Joe C. Respiratory Problems
Complicating Burn Injury - Recognition, Assessment and Treatment. Postgraduate
Medicine. v.58, n. 4, p.97-102, october 1975:
19. LUND, T, GOODWIN, C.W., McMANUS W.F., SHIRANI, K.Z., STALLINGS, R. J., MASON
A. D. Jr, PRUITT B.A. Jr. Upper Airway Sequelae in Burn Patients requering
Endotracheal Intubation or Tracheostomy. Ann Surg. v. 201, n. 3, p.374-82, 1985;
20. NEELEY, S. P. Queimaduras. In: HALL, J. B.; SCHMIDT, G.A. e WOOD, L. D. H.
Principios de cuidados intensivos: Compêndio. Portugal: McGraw-Hill, 1995;
21. RAFFOUL, W.; FAVARGER, N.; EGLOTT DU. Basic principles fore correcting late
burn sequelae. Ver Méd Suisse Romande. v.118, n.2, p.155-9, 1998;
22. RICHARD, R.; MILLER, S.; STALEY M.; JONHSON R.M. Multimodal versus
Progressive Treatment Tcheniques to correct Burn Scar Contractures. J Burn Care
Rehabil. v. 21, n. 6, p.506-12, nov-dec 2000;
23. ROCHET, JM; ZAOUI, A. Burn Scars:Rehabilitation and Skin Care. Rev. Prat. v.
52 , n.20, p. 2258-63, december 15. 2002;
24. RODEBERG, David A.; HOUSINGER, Terry A.; GREENHALGH, David G.; MASCHINOT,
Nancy E.; WARDEN, Glenn D. In Burn Patients Using Volumetric Diffusive
Respiration. J. Am Coll Surg. v. 179, n. 5, p.518-522, november 1994;
25. RUSSO, A.C. Tratamento das queimaduras. São Paulo: Savier, 1976;
26. SAFFLE, J. R., MORRIS, S. E., EDELMAN, L. Early Tracheostomy does not
Improve Outcome in Burn Patients. J Burn Care Rehabil. v. 23, n. 6, p. 431-8,
nov-dec 2002;
27. SILVERBERG, Robin; JOHNSON, Joanne; GORGA, Delia; NAGLER, William; GOODWIN,
Cleon. A Survey of the Prevalence and Application of Chest Physical Therapy in
U.S. Burn Centers.Journal of Burn Care e Rehabilitation. v. 16, part 1, p.154-9,
1995;
28. SIMON, L.; DONA, J. Reabilitação no tratamento das queimaduras. São
Paulo: Roca, p.112, 1986;
29. SMAILES, S.T. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Burn. Burns. v.
28, n.8, p.795-801, 2002;
30. SMELTER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.9.ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002;
31. STACHOWSHI, Mimi; CEBULSKI, Paulette. Physical Therapists in Burn Care.
Physical Therapy. v.63, n.7, p. 1091-1095, july 1983:
32. WOLTER, T.P., FUCHS, P.C, HORVAT, N., PALLUA, N. Is High PEEP low Volume
Ventilation in Burn Patientes Beneficial? A Retrospective Study of 61 Patients.
Burns. v. 30,p. 368-373, 2004;